Состояние средней тяжести: оценка состояния больного, критерии и показатели
Что такое состояние средней тяжести? Разберемся в данной статье.
Тяжесть общего состояния пациента определяется в зависимости от наличия и характера выраженности декомпенсации важных жизненных функций организма. В соответствии с этим доктора решают вопрос о срочности выполнения и требуемом объеме диагностических и терапевтических мероприятий, определяются показания к госпитализации наряду с транспортабельностью и вероятным исходом заболевания. Далее поговорим об оценке состояния больных, находящихся в реанимации после операции, и выясним, в каких случаях самочувствие пациентов относится к состоянию средней тяжести.
Градации общего состояния
В клинической практике врачами выделяется несколько градаций общего состояния:
Удовлетворительное состояние бывает тогда, когда функции важных органов являются относительно компенсированными. Обычно общее состояние пациентов остается удовлетворительным при наличии легких форм течения болезни.
О состоянии средней тяжести говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных для жизни органов, но не представляет непосредственной опасности для жизни пациента.
Тяжелым состояние считается в случае, когда возникшая в результате болезни декомпенсация функций важных для жизни органов представляет опасность для пациента либо способна довести до глубокой инвалидности.
Крайне тяжелым состояние считается тогда, когда имеются резкие нарушения основных жизненных функций организма, на фоне чего без интенсивных и срочных лечебных мероприятий пациент может погибнуть в течение ближайших нескольких часов или минут.
При терминальном состоянии наблюдают полное угасание сознания, при этом мышцы у человека расслаблены, а различные рефлексы исчезают.
Крайним состоянием является клиническая смерть.
Подробное описание
О состоянии средней тяжести, как уже отмечалось ранее, говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных жизненных органов, но не представляет опасности для жизни человека. Подобное общее состояние у пациентов обычно наблюдают при заболеваниях, которые протекают с выраженными объективными и субъективными проявлениями. Пациенты могут высказывать жалобы на интенсивную боль разной локализации, а, кроме того, на ярко выраженную слабость, на одышку при умеренных физических нагрузках и на головокружение. Сознание при этом обычно ясное, но порой бывает оглушенным.
Двигательная активность
Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом положение больных в постели вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя. Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний. При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?
Количество дыхательных движений
Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.
Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой левожелудочковой недостаточностью или инсультом.
Оценка общего состояния пациентов
В медицине очень важно дать адекватную оценку состоянию пациента и его возможности вступать в контакт. Так, сознание у пациентов может быть ясным или, наоборот, помраченным. Больной человек может быть безразличным, возбужденным или же эйфоричным в приподнятом настроении. При оценке общего состояния и самочувствия пациента помраченное сознание может характеризоваться отрешенностью, при этом у человека присутствует невозможность правильно воспринимать окружающий мир. Помимо всего прочего происходит нарушение ориентирования в пространстве и времени, а, кроме того, в собственной личности, может наблюдаться бессвязность мышления наряду с полной или частичной амнезией.
Угнетенное самочувствие
Угнетенное самочувствие средней тяжести у людей характеризуется тем, что у них сохраняется возможность для функционирования психической деятельности, правда, в очень малой степени. При этом больные могут лежать неподвижно или выполняют рефлекторные автоматические движения, у них не обнаруживают никаких признаков нормальной активности и они не проявляют какой-либо инициативы, а, кроме того, не реагирую на окружающих и на происходящее вокруг. Правда, при наличии резкого воздействия, будь то сотрясение, яркий свет или шум, такие пациенты могут на короткое время быть выведены из подобного состояния с возникновением той или иной реакции. К примеру, они могут открыть глаза и направить их на раздражающий предмет. Возможно также выполнение того или иного движения наряду с коротким ответом на вопрос, после чего человек вернется в прежнее состояние.
Даже в мгновения относительного прояснения психическая деятельность будет носить характер крайней автоматичности и неясности. Обычно вся реакция заключается в кратковременном пробуждении человеческого внимания без возвращения больного к способности понимать и правильно воспринимать происходящее. При состоянии средней тяжести рефлексы у пациентов сохранены, а глотание никак не нарушено, больные могут самостоятельно поворачиваться в постели. Порой для подобного самочувствия характерен сопор, то есть глубокая стадия оглушения, при которой полностью отсутствуют реакции на словесные обращения и сохраняется лишь ответ на болевые раздражители.
Далее выясним, на какие критерии и показатели специалисты вынуждены обращать внимание, когда больные находятся в реанимации.
Реанимационное отделение: критерии и показатели оценки состояния пациентов
Состояние средней тяжести в реанимации – это несколько иное понятие.
Из-за тяжести состояния больных в реанимационном отделении специалисты проводят круглосуточный мониторинг. Врачи следят в первую очередь за функционированием и работоспособностью важных для жизни органов. Под строгим и основным наблюдением обычно находятся следующие показатели и критерии:
Показатель артериального давления.
Степень насыщенности крови кислородом.
Показатель частоты дыхания и сердечных сокращений.
В целях определения всех вышеуказанных критериев и показателей к больному подключается специальное оборудование. Для стабилизации состояния человеку обеспечивают ввод лекарственных средств, делается это круглосуточно, на протяжении двадцати четырех часов. Ввод препаратов осуществляется через сосудистый доступ, к примеру, через вены шеи, рук, подключичного района груди и так далее.
Что означает состояние средней тяжести после операции?
У пациентов, которые находятся в реанимационном отделении непосредственно после проведенной операции, могут временно оставаться дренажные трубки. Они требуются для наблюдения за процессами заживления раны после проведенной операции.
Поддержка пациентов в реанимации
Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.
Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки. Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры. Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца.
Теперь перейдем к рассмотрению критериев оценки состояния у детей.
Определение состояния у ребенка
Объективно и правильно оценить состояние средней тяжести у новорожденного очень сложно. Это во многом связано с анатомическими и физиологическими особенностями малышей различного гестационного возраста. Также это может быть связано с наличием транзиторного состояния, а, кроме того, с разными компенсаторными возможностями, что во многом зависит от пренатального развития.
Состояние ребенка средней степени тяжести считается удовлетворительным в том случае, если отсутствуют нарушения функций важных органов. К такому состоянию относятся транзиторные показатели периода новорожденности наряду с недоношенностью, задержкой роста и массы. Малыши со слабыми аномалиями развития без нарушений функций органов тоже считаются пациентами с удовлетворительным состоянием.
Критерии определения состояния у ребенка
О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.
К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:
Наличие декомпенсации функций важных органов.
Присутствие полиорганной недостаточности.
Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.
Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, критическое состояние характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.
Заключение
Таким образом, в настоящее время проблема создания интегральных шкал оценивания тяжести общего самочувствия у новорожденных детей не теряет своей актуальности. Практически, главным и базовым критерием оценки тяжести состояния пациента выступает степень клинической выраженности текущего патологического синдрома. В любом случае при лечении детей и взрослых важно понимать то, что критерий степени тяжести состояния является величиной непостоянной и должен оцениваться исключительно в динамике.
Мы рассмотрели, что означает состояние пациента средней степени тяжести.
Методические рекомендации «Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах» предназначены для судебно-медицинских экспертов Министерства обороны Российской Федерации. Целью настоящей работы явилась необходимость обеспечить единый подход к производству судебно-медицинских экспертиз по поводу черепно-мозговой травмы, особенно при определении тяжести вреда здоровью, обусловленного ее легкими формами, т.к. именно при таких экспертизах на практике отмечается наибольшее количество экспертных ошибок.
Авторы: Б.В. Гайдар, начальник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, действительный член (академик) РАМН, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы; А.Н.Белых, профессор; А.Ю.Емельянов, профессор, полковник медицинской службы; В.Д. Исаков, профессор; П.А.Коваленко, канд. мед. наук, доцент; В.В. Колкутин, главный судебно-медицинский эксперт МО РФ, профессор, полковник медицинской службы; М.М. Одинак, главный невропатолог МО РФ, член-корреспондент РАМН, профессор, полковник медицинской службы; В.Е. Парфенов, главный нейрохирург МО РФ, профессор, полковник медицинской службы; И.А.Толмачев, д-р мед. наук, доцент, полковник медицинской службы; Ю.Е. Логинов, главный судебно-психиатрический эксперт МО РФ, полковник медицинской службы.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
Методические рекомендации Утверждены начальником ГВМУ МО РФ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Единая классификация черепно-мозговой травмы
Выделяют три основные формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ):
1) сотрясение головного мозга (СГМ);
2) ушиб головного мозга (УГМ):
а) легкой степени;
б) средней степени;
в) тяжелой степени;
3) сдавление головного мозга.
Черепно-мозговая травма считается закрытой, когда сохранена целость кожи, и открытой, при которой имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю среду от внутренней среды организма.
При целости твердой мозговой оболочки ЧМТ считается непроникающей, а при нарушении – проникающей. Таким образом, переломы основания черепа, где твердая мозговая оболочка выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Абсолютными клиническими критериями проникающего повреждения являются назо- или отоликворея (истечение ликвора из носа или уха).
При открытой, и тем более при проникающей, ЧМТ имеется реальная опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого.
Единая классификация ЧМТ более подробно представлена в приложении 1 настоящей работы.
Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме
Выделяют следующие градации нарушения состояния сознания при ЧМТ: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная.
Ясное сознание – сохранность всех психических процессов, особенно способности к правильному восприятию и осмыслению ситуации, а также к полезным для самого себя и окружающих лиц действиям при полном осознании возможных последствий.
Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой и адекватными реакция rn. Пострадавшие вступают в развернутый речевой контакт, выполняют правильно все инструкции, осмысленно отвечают на вопросы. Сохранены активное внимание, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, все виды ориентировки (в самом себе, :месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.
Оглушение — нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.
Оглушение умеренное характеризуется негрубыми ошибками ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций), умеренной сонливостью. У больных с умеренным оглушением снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но для получения ответов порой требуется повторение вопросов. Словесные команды больные выполняют правильно, но несколько замедленно, особенно сложные; глаза открывают спонтанно или сразу на обращение к ним. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка в собственной личности сохранена. Ориентировка во времени, месте, в окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль функции тазовых органов сохранен.
Для глубокого оглушения характерны дезориентация во времени, месте, в окружающих лицах, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен из-за резкого замедления психических процессов. Ответы односложные по типу «да – нет». Больной может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями С неоднократными повторениями действий или мыслей); реагирует на команды медленно, после повторных обращений выполняет простые задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражителями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Ориентация в собственной личности может быть сохранена. Контроль функции тазовых органов ослаблен.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на боль и другие раздражители. Больной сонлив, постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Для сопора характерны неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок (локализация боли), страдальческие гримасы на лице, больной может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Словесные команды не выполняет. Без сильных раздражений больной неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктера rи нарушен. Жизненно важные (витальные) функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.
Кома — выключение сознания с исчезновением всех признаков психической деятельности. Различают умеренную кому (I), глубокую ко rу (II) и запредельную кому (ПI).
Кома умеренная (1) — «неразбудимость», неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отдергивания конечностей, глаза на боль не открывает. Иногда возникает спонтанное двигательное беспокойство. Реакции на внешние раздражения отсутствуют. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные – вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно сосудистая деятельность сравнительно стабильные, без угрожающих отклонений.
Кома глубокая (II) — «Неразбудимость», отсутствие защитных движений на боль. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать патологические разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметопии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов — исчезновение ригидности мышц затылка при остающемся симптоме Кернига). Угнетение, отсутствие или мозаичный характер изменений кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно сосудистой деятельности.
Кома териинальная, запредельная (III) — мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Для комы терминальной характерны диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.
Для объективизации оценки состояния сознания используют шкалу Глазго, в соответствии с которой определяют в баллах градации трех клинических признаков: открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы (приложения 2 и 3).
Нарушения и осложнения при черепно-мозговой травме
Все нарушения при ЧМТ подразделяются на вегетативные, общемозговые и очаговые неврологические нарушения, среди которых выделяют стволовые, полутарные и краниобазальные признаки.
Стволовые признаки:
нарушения отсутствуют: зрачки равны с живой реакцией на свет, роговичные рефлексы сохранены;
умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или с
обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;
выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические
знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
Все осложнения ЧМТ подразделяются на две большие группы: черепно-мозговые и внечерепные. Детальная классификация осложнений при ЧМТ приведена в приложении 4.
Дислокационный синдром при черепно-мозговой травме
Клинический симптомокомплекс и морфологические изменения, возникающие при смещении полушарий головного мозга или мозжечка в естественные внутричерепные щели, с вторичным поражением ствола мозга, получили название дислокационного синдрома. Наиболее часто при ЧМТ дислокационный синдром развивается у пострадавших с внутричерепными гематомами, массивными контузионными очагами, нарастающим отеком мозга, острой гидроцефалией.
Различают два основных вида дислокаций:
простые смещения, при которых происходит деформация определенного участка мозга без формирования борозды ущемления;
грыжевые, сложные ущемления участков мозга, возникающие только в местах локализации плотных неподатливых анатомических образований (вырезка намета мозжечка, серп большого мозга, затылочно-шейная дуральная воронка).
Фазность течения дислокационного синдрома заключается в таких последовательных процессах, как выпячивание, смещение, вклинение и ущемление.
Клиническая картина дислокационного синдрома обусловлена признаками вторичного поражения ствола на его различных уровнях на фоне общемозговой и очаговой полушарной или мозжечковой симптоматики.
Дифференциальная диагностика вида дислокации трудна. При тяжелой ЧМТ дислокационный синдром может развиться настолько быстро, что летальный исход наступает в первые часы после травмы. Однако при подостром течении внутричерепных гематом дислокационный синдром может развиться спустя 7-12 сут после травмы.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Сотрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга- формально самая легкая форма ЧМТ. В то же время эта травма наиболее трудна для объективной диагностики и имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы.
К СГМ приводит тупая травма. Малые по размерам и массе предметы, действующие с большой кинетической энергией, вызывают обычно другие виды повреждения черепа и мозга: переломы костей, подоболочечные кровоизлияния, ушибы вещества головного мозга и т. д. При СГМ возникает цепь протекающих фазно патофизиологических процессов, среди которых ведущая роль принадлежит рефлекторным, вазомоторным реакциям и ликвородинамическим нарушениям. Наряду с механическими и вазомоторными факторами в патогенезе СГМ важным является повышение внутричерепного давления, а также имеющие вторичный характер ликвородинамические нарушения (гиперсекреция церебральной жидкости, венозный застой, и др.).
Следовательно, СГМ представляет собой сумму функциональных, обратимых изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и астеновегетативным синдромами. При патоморфологическом исследовании макроскопических изменений не выявляется.
При легкой ЧМТ патологические изменения в организме могут не исчезнуть, а лишь временно компенсироваться. Такая компенсация постепенно истощается, и у пострадавшего начинают нарастать патологические явления, что ошибочно трактуется судебно-медицинскими экспертами как патология, не связанная с травмой, поэто:му следует помнить, что мнимаянезначительность клинических проявлений легкой ЧМТ в острый период в ряде случаев не соответствует тяжести посттравматических изменений. Изменения при СГМ могут обнаруживаться на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, набухания глиоцитов, элементов хроматолизиса, гиперхромии нейронов и эксцентрического положения их ядер, повреждений мембран синапсов, набухания нейрофибрилл, дезорганизации нейрофиламентов и плазмолеммы аксонов. Электронно-микроскопическими исследованиями показано, что иногда даже спустя 1-4 мес после СГМ в диэнцефальной и мезэнцефальной областях мозга выявляются патологические изменения (приложение 5). Таким образом, изменения головного мозга при СГМ могут быть стойкими и представnять собой субстрат для формирования в отдаленном периоде клинических синдромов церебровисцеральной патологии.
Для СГМ характерны кратковременное нарушение сознания (вплоть до утраты от нескольких секунд до 5-8 мин), головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, затруднение концентрации внимания, ретро-, кон- и антероградная амнезия. Уровень сознания при СГМ может соответствовать ясному или оглушению- по шкале Глазго это 15 или 13-14 баллов (см. приложения 2 и 3). Наличие факта утраты сознания не является обязательным (его не отмечают в 8-12%). В связи с большими внутричерепными резервными пространствами дети и пожилые люди редко теряют сознание даже при тяжелой ЧМТ.
Вопросы констатации потери сознания, рвоты весьма сложны. Эти признаки оцениваются как достоверные симптомы ЧМТ, когда они наблюдались медицинским работником или свидетелями, и это было зафиксировано в медицинских документах надлежащим образом.
Не следует констатировать кратковременную утрату сознания у потерпевших, которые утверждают, что в момент травмы у них «посыпались искры из глаз» или ненадолго появилась пелена перед глазами»; более важен другой признак -травматическая амнезия.
Комплекс субъективных и объективных симптомов, имеющих важное значение для оценки диагноза СГМ:
Субъективные симптомы: жалобы на потерю или расстройство сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, «nриливы» крови к лицу, потливость, вестибулярная гиперестезия и другие вегетативные явления, боли при движениях глаз, чувство расхождения глазных яблок при попытке чтения, тошнота, рвота. Потеря сознания и рвота в случаях их фиксации в медицинских документах может расцениваться как объективный признак.
Общее состояние больных: значительно улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед после травмы.
Объективные симптомы поражения центральной нервной системы: нарушение сознания (вялость, сонливость, заторможенность, оглушение), анизокория, мелкоразмашистый нистагм, снижение фотореакций, нарушение конвергенции, симптом Седана, симптом Манна-Гуревича, девиация языка, симптом Маринеску-Радовичи, лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, атаксия (шаткость в позе Ромберга, и.нтенция при координационных пробах), тремор век и пальцев рук, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 сут. Патологические стопные и кистевые знаки при СГМ отмечаются достаточно редко.
Объективные симптомы поражения вегетативной нервной системы: бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз кистей и стоп, субфебрилитет, артериальная гипертензия (реже – гипотензия), тахикардия, реже брадикардия.
Для СГМ характерны изменения, выявляемые другими методами исследования в остром периоде:
электроэнцефалография (чаще диффузные изменения биоэлектрической активности);
изменения глазного дна (расширение, полнокровие вен);
нейросонография (умеренная гиперемия головного мозга).
Для СГМ, как и для всей ЧМТ, характерна фазность течения. Выделяют три периода в клиническом течении СГМ:
1. Острейший – период нарушенного сознания. В этом периоде отмечаются общемозговые симптомы (нарушение сознания, рвота, брадикардия) и вегетативные нарушения.
Сотрясение головного мозга – это по существу вегетативный шок. Ликворная волна травмирует высшие вегетативные центры. Отмечаются симптом игры капилляров» в связи с раздражением вазопрессорного центра, нестабильность артериального давления, лабильность пульса (приложение 6); ранняя гипертермия; повышенная потливость; иногда «гусиная кожа».
2. Острый период: до 3-5 сут после травмы, редко до 7 сут. У пострадавшего восстановлено сознание и с ним есть продуктивный контакт.
– общемозговой синдром – головная боль, рвота (часто однократная), брадикардия, но чаще тахикардия, головокружение, шум, звон в ушах. При осмотре пострадавшего можно отметить бледность или гиперемию лица, адинамию. Дыхание нормальное, реже брадипноэ;
– вегетативный синдром – симптом «игры капилляров», повышена потливость, лабильность артериального давления, пульса, субфебрилитет. Пульс либо учащен, либо имеет склонность к умеренной брадикардии; наблюдается положительная ортоклиностатическая проба Шеллонга (превышение частоты пульса более чем на 12 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение). Артериальное давление может изменяться как в сторону повышения, так и в сторону умеренной гипотензии; характерна асимметрия артериального давления. У пожиль1х людей артериальное давление может повышаться (преимущественно у гипертоников) или понижаться (преимущественно у гипотоников). Фиксируется стойкий красный разлитой дермографизм, возможен субфебрилитет в вечернее время. Гипергликемия (возможен травматический сахарный диабет). В крови снижается уровень хлоридов и кальция;
– астения – общая слабость, вялость, недомогание, раздражительность, бессонница, отсутствие аппетита.
В неврологическом статусе: положительный симптом Гуревича-Манна (появляется или усиливается головная боль при движении глазных яблок), фотофобия, снижение реакции зрачков на свет. Нередко отмечается горизонтальный, чаще мелкоразмашистый нистагм, слабость конвергенции глазных яблок (симптом Седана). Наблюдается оживление глубоких и снижение поверхностных рефлексов (в первые дни) или их асимметрия: рефлексы конечностей умеренно снижены либо оживлены, брюшные рефлексы, как правило, угнетаются, возможна быстро проходящая анизорефлексия. В позе Ромберга больные шатаются, координаторные тесты ввполняют неуверенно. Может отмечаться мелкий тремор языка, конечностей.
3. Период клинического выздоровления, как правило, наступает через 5-7 сут, когда основные клинические проявления СГМ регрессируют. Однако пострадавшие еще в течение 2-3 нед отмечают снижение работоспособности, быструю утомляемость, снижение концентрации внимания. Работников физического труда сразу выписывать на работу нельзя, т. к. может наступить срыв компенсации с восстановлением клинической картины острого периода.
Офтальмоскопия патологии со стороны глазного дна не выявила. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования патологических отклонений не регистрируют.
При отсутствии смещения М-эхо и клинических признаков компрессии головного мозга целесообразно проведение люмбальной пункции. Выделяют следующие показания к проведению люмбальной пункции: диагностические (определение цвета и прозрачности ликвора, измерение ликворного давления, лабораторное определение состава ликвора – общего и частого цитоза с дифференциацией изменений) и лечебные (временное снижение ликворного давления, эвакуация определенного количества ликвора при менингитах, после операций на мозге, введение в субарахноидальное пространство лекарственных средств). Снижение или повышение ликворного давления диагностируется до 15-35% случаев (приложение 7). Ликворное давление обычно нормализуется на 5-7 сут.
При соблюдении постельного или полупостельного режима лечения первыми исчезают общемозговые симптомы: тошнота, головная боль, головокружение и др. (через 4-7 сут). Объективная симптоматика обычно держится не более 7 сут. Вегетативные нарушения могут длиться несколько дольше (до 11 сути более). При наличии алкогольной интоксикации (в момент получения травмы) клиническая картина более длительна и нормализуется иногда только на 3-й нед. В более тяжелой форме протекает СГМ у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
По мере регресса неврологических нарушений и улучшения самочувствия пострадавшего на первый план выступают проявления астеновегетативного синдрома: неустойчивость психоэмоциональных реакций; нарушение сна; гипергидроз кистей и стоп. Эти симпто Iы регрессируют, как правило, в течение 2-4-х нед, хотя в отдельных случаях отмечается сохранение астеновегетативного синдрома на протяжении и большего периода. Электроэнцефалограмма, как правило, не изменена. Могут наблюдаться ирритативные изменения в виде неравномерности амплитуды и снижения частоты а-ритма, усиления Р- и А-активности. Такие изменения могут сохраняться до 1,5 мес с момента травмы. При эхоэнцефалографии может наблюдаться увеличение амплитуды эхопульсаций (при отсутствии смещения М-эхо), что в комплексе проявлений легкой ЧМТ может также подтверждать травматизацию мозга.
Особенности СГМ в пожилом и старческом возрасте. Анатомо физиологические особенности людей пожилого и старческого возраста накладывают свой отпечаток на проявление и клиническое течение СГМ. С возрастом (за счет уменьшения массы мозга на 20-30%, уменьшения содержания воды, увеличения плотности мозга, снижения гидрофильности тканей, проницаемости сосудистой стенки, гипореактивности мозговых сосудов) способность мозга к отеку и набуханию уменьшается, падает реактивность мозгового кровотока. При СГМ у потерпевших данной группы первичная утрата сознания наблюдается значительно реже, чем у молодых. Нередко определяется выраженная дезориентация в месте и времени, особенно при сопутствующем атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни. Восстановление сознания, регресс астенических явлений более замедлены, чем у лиц молодого и среднего возраста. Часты головокружения, обычно системнь1е. Может выявляться негрубая очаговая симптоматика, отличающаяся стойкостью, что затрудняет диагностику СГМ у лиц пожилого возраста. Следует учитывать, что у ряда пострадавших очаговые симптомы являются следствием ранее перенесенных заболеваний или их обострения (преходящее нарушение мозгового кровообращения, остаточные явления острых нарушений мозгового кровообращения в прошлом, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, хронические нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь и др.). Вегетативная патология (потливость, лабильность пульса и др.) обычно менее выражена, чем у лиц молодого и среднего возраста. СГМ может приводить к обострению цереброваскулярной и кардиоваскулярной патологии, что удлиняет сроки пребывания больных в лечебном учреждении, однако эти состояния в прямой причинно-следственной связи с СГМ не стоят и экспертной оценке не подлежат.
Особенности СГМ у детей и подростков. Анатомо-физиологические особенности растущего организма (большая ранимость мозговой ткани, повышенная чувствительность детского мозга к гипоксии, предрасположенность его к отеку вследствие повышенной проницаемости сосудов, лабильности водного и электролитного баланса и других биохимических процессов и вместе с тем высокая функциональная приспособленность мозговой ткани к морфологическим дефектам) определяют характер течения СГМ у детей. Это выражается в склонности к диффузным общемозговым реакциям: головным болям, рвоте, тошноте и т. д.). Преобладание тонуса симпатической нервной системы у детей клинически проявляется в склонности к гипертермии, нарушению периферического кровотока, учащению частоты сердечных сокращений и дыхания, которые также имеют свои особенности в зависимости от возраста ребенка (см. приложение 6).
Алкогольная интоксикация при СГМ вносит своеобразие в его клиническое течение, затрудняет своевременную диагностику и, как следствие, адекватное лечение, что ухудшает прогноз. Этанол, воздействуя на те же звенья патогенетической цепи, что и СГМ, может потенцировать, усиливать нарушения, вызванные травмой. Токсическое действие (приложение сказывается не только на коре, сосудах, оболочках, клетках ретикулярной формации мозга, но и на дыхательной, выделительной, сердечно-сосудистой системе. Алкоголь оказывает двухфазное влияние на регионарный мозговой кровоток и реактивность мозговых сосудов: при опьянении легкой степени (от 0,5 до 1,5%о) в первые 3-40 мин отмечается небольтое повышение мозгового кровотока и значительное его снижение в фазе элиtviИНации и в последующем.
При алкогольной интоксикации СГМ характеризуется более выраженным и длительным нарушением сознания, зависящим от степени интоксикации. Сознание может быть угнетено до оглушения с выраженным психомоторным возбуждением, сопора и даже комы. При СГМ на фоне алкогольной интоксикации в два раза чаще бывает ретро- и конградная (на момент нарушения сознания) амнезия, реже – головная боль, которая появляется после элиминации алкоголя (через 6-18 ч), тогда же отмечаются жалобы на головокружение, слабость, повышенную утомляемость: определяются выраженные вегетативные, вестибулярные нарушения, нарушения конвергенции, болезненность при крайних отведениях глазных яблок, горизонтальный нистагм. Эти нарушения более выражены и стойки, чем у трезвых пациентов с СГМ. Следует отметить, что зачастую нет четкой корреляции между степенью алкогольного опьянения и выраженностью неврологической симптоматики.
Таким образом, при судебно-медицинской оценке степени вреда здоровью, обусловленного СГМ, основным критерием является длительность расстройства здоровья. Еще одним критерием оценки тяжести вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) может служить развитие психического расстройства, диагностированного у пострадавшего психиатром (приложение 9).
Установление диагноза СГМ проводится на основании комплекса медицинских данных, включающих анамнез травмы, заболеваний, жалоб, объективной клинической симптоматики, данные инструментальных и лабораторных исследований. Кроме того, следует учитывать предшествующую патологию и динамику течения травмы. Часто диагноз СГМ приходится дифференцировать с УГМ легкой степени (приложения 10-13). Для обоснования диагноза СГМ обязательно наличие комплекса объективных симптомов, отмеченных в медицинских документах. При отсутствии в медицинских документах таких данных диагноз СГМ следует считать необоснованным и дальнейшая экспертная оценка такого диагноза не проводится.
Ушиб головного мозга
При ушибе головного мозга имеется сложное сочетание функциональных и морфологических изменений. В отличие от СГМ, при УГМ в обязательном порядке обнаруживают участки повреждения мозгового вещества разной степени. Изменения ткани в зоне противоудара в большинстве случаев преобладают над тяжестью поражения вещества мозга в месте удара. Наблюдается очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматривают как неоспоримые признаки УГМ, тяжесть которого зависит от степени выраженности и длительности манифестации клинических проявлений. В соответствии с фазностью течения выделяют три периода течения: острейший период (продолжительностью от нескольких часов до недель и месяцев), острый период и период клинического выздоровления.
В клинической картине ушиба головного мозга преобладают следующие синдромы:
общемозговой синдром (более грубо выражен);
вегетативный синдром (гипертермия до +39-40°С, гипергидроз и другие симптомы более резко выражены и удерживаются более длительно);
астенический синдром;
очаговый синдром (наличие стойкой очаговой симптоматики, появляющейся сразу же после травмы). Характер очаговых симптомов определяется локализацией контузионного очага (-ов). Выраженность симптомов зависит от массивности, обширности повреждения;
менингеальный синдром (в результате ирритации мозговых оболочек кровью и продуктами ее распада).
При ушибе головного мозга нет «светлого промежутка». В зависимости от тяжести и распространенности органических повреждений ткани головного мозга УГМ подразделяются на три степени.
Ушиб голоного мозга легкой степени тяжести. Характеризуется умеренными общемозговыми и незначительными очаговыми симптомами (без признаков нарушения жизненно важных функций).
Патоморфология: возможны переломы костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние, участки локального отека мозгового вещества, точечные диапедезные кровоизлияния, ограниченные разрывами мелких пиальных сосудов.
Общемозговые проявления сохраняются дольше, чем при СГМ (см. приложение 10). Они не исчезают в первые несколько суток. Потеря сознания происходит в момент травмы и продолжается от нескольких минут до десятков минут (реже до 1-2 ч). Иногда наблюдается повторная рвота. Общее состояние пострадавшего в первые сутки удовлетворительное или средней тяжести.
Могут отмечаться явления легкой пирамидной недостаточности в виде анизорефлексии, быстро проходящих >vfOHO- или гемипарезов. Возможны также и кратковременные нарушения функции отдельных черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика удерживается от 2 до 10-12 сут. Литероградная и ретроградная амнезия может сохраняться до одной недели. В большинстве случаев к исходу 9-10-х сут регрессируъот психические расстройства, восстанавливается критика, паJ!rять, все виды ориентации.
Субъективные признаки. Жалобы сходны с таковыми при СГМ: головная боль, шум в голове, тошнота, повышенная чувствительность к свету и звуку, раздражительность.
Объективные признаки. В первые дни после травмы симптомы органического поражения нервной системы: нарушение конвергенции, ограничение крайних отведений глазных яблок, клонический нистагм, легкая (преходящая) анизокория, асимметрия носогубных складок, отклонения языка, асимметрия глубоких рефлексов, менингеальные симптомы, гипергидроз, побледнение кожных покровов, тахикардия (редко брадикардия), асимметрия артериального давления и изменение его уровня, субфебрилитет. Неврологическая симптоматика обычно мягкая, регрессируъощая преимущественно на 2-3-й нед после травмы. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют в динамике. Симптомов поражения ствола мозга нет; признаки пирамидной недостаточности. Выражена астеническая картина: слабость, утомляемость, физическая и психическая истощаемость.
В крови – повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз. Результаты лабораторных исследований спинномозговой жидкости нормальные, реже – небольтое повышение количества белка и передко примесь крови. Давление ликвора понижено или повышено (см. приложение 7).
На 3-4 сут общее состояние удовлетворительное, но некоторые субъективные и объективные признаки могут быть выражены. У части больных на 3-5 сут отмечаются явления ангиопатии и незначительные расширения вен сетчатки. К 9-1О сут наблюдаются значительное уменьшение симптомов и улучшение общего состояния. Наряду с этим сохраняются некоторые неврологические микросимптомы в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок, анизорефлексии и менингеальных симптомов. Изменения биоэлектрической активности головного мозга имеют такуъо же характеристику, как и при СГМ, но регистрируъотся более часто.
Иногда выявляются фокальные (в зоне очага ушиба) изменения в форме снижения и замедления а-колебаний в сочетании с острыми волнами. При латеральных (боковых) ушибах мозга легкой степени, сопровождающихся перифокальным отеком, иногда можно обнаружить незначительнуъо девиацию срединных структур (по данным эхоэнцефалографии) свыше 2-4 мм. Максимум смещения обычно регистрируется на 2-4-е сут, постепенно регрессируя на протяжении 1-2-х нед. При УГМ легкой степени компьютерно-томографическое исследование может не проявляться очевидными изменениями ткани головного мозга, но в ряде случаев возможно выявление зоны пониженной плотности мозговой ткани (+8-+28 ед. вод. ст.). Отек мозга при УГМ данной степени может быть локальным, долевым, полушарным, диффузным или проявляться сужением ликнорных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, максимума обычно достигают на 3-и сут и исчезают через 2 нед, не оставляя заметных следов. К концу 3-й нед, как правило, объективные неврологические симптомы исчезают и состояние нормализуется. Наряду с этим могут сохраняться некоторые неврологические микросимптомы в виде горизонтального нистагма, асимметрии носогубных складок и анизорефлексии. Обычно к 20-му дню неврологическая картина может полностью нормализоваться.
Данная форма ЧМТ, как правило, оценивается по критерию длительности расстройства здоровья. В редких случаях УГМ с выраженными очаговыми симптомами и наличием крови в спинномозговой жидкости может привести к более длительному расстройству здоровья (свыше 20-30 дней) и повлечь за собой стойкую утрату трудоспособности. Еще одним критерием оценки тяжести вреда здоровью может служить диагностирование у пострадавшего психического расстройства (ст. 111 УК РФ).
Ушиб голоного мозга средней степени тяжести.
Патоморфология: передко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние. Характерны мелкие очаги кровоизлияний и геморрагического некроза в подкорковых и корковых зонах (борозды, извилины и связи с мягкими мозговыми оболочками), в участках прилетающего белого вещества.
УГМ средней степени тяжести клинически проявляются более отчетливо выраженными и стойкими общемозговыми и очаговыми полутарными симптомами (по сравнению с УГМ легкой степени), у части больных – быстро преходящими стволовыми нарушениями. У пострадавших наблюдается длительное нарушение сознания: потеря его развивается непосредственно после травмы и длится от нескольких десятков минут до нескольких часов; угнетение сознания в виде оглушения, сопора или комы в течение 6-48 ч. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, дезориентации, психомоторного возбуждения и иллюзорных восприятий. В период восстановления сознания проявляются все виды амнестических расстройств, в том числе кон-, ретро- и/или антероградная амнезия. Общее состояние пострадавшего обычно классифицируется как средней степени тяжести или тяжелое. Общая характеристика динамики неврологических расстройств заключается в их постепенном регрессе в течение 2-21 сут.
Субъективные признаки. Жалобы на многократную рвоту, тошноту, сохраняющуюся длительное время. Пострадавших беспокоят характерные продолжительные и сильные головные боли, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, нечеткость зрения и т. д. Наиболее частым является психомоторное возбуждение в течение первых суток. Могут появляться изменения поведенческих реакций, иногда бредоподобные состояния. В течение 1-2 нед. могут отмечаться снижение критики, дезориентация во времени и пространстве, :rvшестические расстройства. Характер нарушения психики определяется стороной ушиба и внутриполушарным расположением очага.
Объективные признаки. Очаговые полушарные симптомы выражены не грубо и обычно в течение 3 нед регрессируют. Зачастую у пострадавших отмечается менингеальный симптомокомплекс. В большинстве случаев наблюдается многократная рвота. С первых дней после травмы обнаруживаются менингеальные симптомы различной выраженности (Кернига, Брудзинского и т. п.), стволовые расстройства, которые проявляются в виде нистагма, диссоциации менингеальных симптомов, повышения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляются локальная, очаговая симптоматика (определяемая локализацией УГМ), парезы конечностей, расстройства речи, кожной чувствительности и т. д. Может быть утрачен контроль функции тазовых органов. Кроме этого, отмечаются анизокория, вялая реакция зрачков на свет, слабость конвергенции, недостаточность отводящих нервов, спонтанный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, асимметрия мышечного тонуса, понижение силы в конечностях, анизорефлексия (нередко в сочетании с диэнцефальными или мезэнцефальными синдромами, патологическими рефлексами). У некоторых пострадавших имеют место фокальные ирритативные (характеризующиеся чувством раздражения) припадки джексоновского типа, без последующих выпадений. Очаговые симптомы постепенно (в течение 3-5 нед) исчезают, но могут и длительно сохраняться. При краниографии практически у 2/3 пострадавших выявляют переломы свода черепа, у половины из них – комбинацию переломов свода и основания черепа. При одномерной эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур не превышает 2 :мм. Помимо неврологической симптоматики наблюдаются тахипноэ (без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева), нарушения сердечной деятельности (брадикардия или тахикардия), неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии, нарушение ритма и частоты дыхания. Возможны гипертермия и значительные вегетососудистые расстройства, небольшое повышение температуры тела; со стороны перифермческой крови – лейкоцитоз, реже лейкопения, ускоренная СОЭ. Исследование глазного дна выявляет (не ранее 3-6 сут после травмы) изменения в виде застойных сосков зрительных нервов (визуализируется незначительная стушеванность, нечеткость границ дисков), могут выявляться извитость и расширение вен сетчатки. При люмбальной пункции наблюдаются гипо- или гипертензия, примесь крови в спинномозговой жидкости (см. приложение 7).
В течение 3-4-х сут. после травмы общемозговые явления нарастают, состояние больных в этот период, как правило, средней степени тяжести.
Через 2 нед. состояние улучшается, общемозговые и менингеальные симптомы снижаются. Остаются выраженными вегетативные расстройства. Субъективные и объективные признаки без существенных изменений.
К 4-й нед. из субъективных признаков остаются умеренная головная боль, головокружение, шум в ушах, двоение предметов, явления астении и вегетососудистой неустойчивости. Из очаговых симптомов выявляют глазодвигательные нарушения, горизонтальный нистагм, парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, нередко с патологическими знаками, парезами конечностей, расстройством чувствительности, координации движений, высших корковых функций (афазия, апраксия и др.).
Данную форму ЧМТ оценивают по критерию длительности расстройства здоровья (свыше 21 дня). Кроме того, она может повлечь за собой стойкую утрату трудоспособности. Другим критерием оценки тяжести вреда здоровью может быть диагностированное у пострадавшего психическое расстройство.
Ушиб голоного мозга тяжелой степени
В основе патоморфологической картины УГМ тяжелой степени лежат обширные одиночные или мелкие множественные очаги разрушения и некроза мозгового вещества с геморрагическим пропитьванием, образованием детрита (который в случае повреждения оболочек выходит в субарахноидальное пространство), множественные геморрагии (жидкая кровь и свертки), зоны ишемического некроза. В большинстве случаев очаги ушиба-размозжения сочетаются с эпидуральными и субдуральными кровоизлияниями различного объема. Наблюдается утрата конфигурации борозд и извилин, разрыв связи с JНiгкими оболочками. Возможны кровоизлияния в желудочковую систему и стволовые структуры головного мозга. В зависимости от локализации очагов УГМ в полушариях их подразделяют на конвекситальные, полюсно-базальные и диффузные. Конвекситальные контузионные очаги возникают, как правило, в месте приложения травмирующего агента и чаще всего сочетаются с зoнaми многооскольчатых вдавленных переломов костей свода черепа.
Полюсно-базальные очаги УГМ чаще возникают по противоударному механизму и локализуются в полюсных и базальных отделах лобной и височной долей. Для диффузных очагов УГМ характерно наличие множественных мелких очагов некроза и кровоизлияний преимущественно по ходу распространения ударной волны. Клиническая картина УГМ зависит от локализации, размеров контузионного очага, выраженности отека мозга, наличия дислокации мозга и степени вовлечения стволовых структур в патологический процесс; при этом причины вовлечения ствола мозга могут быть различны – от первичного его поражения до днециркуляторных нарушений и прочих вторичных изменений. Наиболее часто контузионные очаги возникают в височных и лобных долях.
Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом (от нескольких часов до нескольких суток и недель) расстройства сознания до комы, нарушением жизненно важных функций на фоне клинических проявлений первичного стволового поражения (вне зависимости от локализации повреждений), что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Часто отмечается преимущественное поражение верхнего, среднего или нижнего отделов ствола с нарушением жизненно важных функций. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, mоз век, спонтанный, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков (мидриаз или миоз), изменение их формы, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных и бульбарных рефлексов, дивергенция (расхождение зрительных осей) глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус вплоть до децеребрационной ригидности, угнетение (или ирритация, возбуждение) рефлексов с сухожилий, с кожи, со слизистых оболочек, двусторонние патологические рефлексы, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (знаков), отсутствие брюшных рефлексов, параличи, афазия, менингеальные симптомы.
Среди очаговых полушарных симптомов преобладают парезы конечностей, вплоть до плегии. Часто наблюдаются подкорковые нарушения :мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечают генерализованные или фокальные судорожные припадки. Обратное развитие общемозговых, и в особенности очаговых, симптомов происходит медленно: часто сохраняются грубые остаточные явления со стороны психической и двигательной сфер.
После появления сознания у больных длительное время остаются дезориентированность, оглушенность, патологическая сонливость, которые периодически сменяются двигательным и речевым возбуждением. Отмечаются грубые психические нарушения (длительные состояния спутанности различного характера, в частности сопровождающиеся возбуждением). У всех пострадавших выявляют амнестические расстройства: ретро- и/или антероградная амнезия (длится несколько недель или месяцев). Наблюдается выраженный нейровегетативный синдром, с нарушениями дыхания, сердечно сосудистой деятельности, терморегуляции и метаболизма. Имеет место брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания и частоты его ритма (тахипноэ или брадипноэ), возможно нарушение проводимости верхних дыхательных путей, гипертермия. В спинномозговой жидкости – кровь (см. приложение 7). Со стороны перифермческой крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенная СОЭ. При электроэнцефалографическом исследовании выявляются нарушения регулярности а-ритма, сочетание его с δ- и θактивностью в форме «стволовых вспышек». На реоэнцефалограммах при УГМ тяжелой степени обычно выявляется атония церебральных сосудов. При эхоэнцефалоскопии могут выявляться признаки значительного стойкого смещения срединных структур мозга и дополнительные импульсы. На ангиограммах область УГМ выглядит в виде бессосудистой зоны с отжатыми от нее ветвями прилежащих кровеносных сосудов. Компьютерная томография выявляет очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную (от +54 до +76 ед. вод. ст.) и поиижеиную плотность (от +16 до +28 ед. вод. ст.), что соответствует морфоструктуре зоны ушиба (объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови). К 30-40 сут. после травмы на месте зоны ушиба развиваются атрофия и/или кистозные полости. При диффузном аксональном повреждении при компьютерной томографии может быть выявлено множество ограниченных кровоизлияний в сеtvrnовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или генерализованного отека. Как правило, УГМ тяжелой степени сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика, зачастую обусловливающая инвалидность в последующем. УГМ со сдавлением (внутричерепная гематома, отек и набухание) являются тяжелым проявлением ЧМТ. Данная форма ЧМТ оценивается по критерию опасности для жизни, практически всегда влечет за собой стойкую утрату трудоспособности. Другим критерием оценки тяжести вреда здоровью может быть развитие у пострадавшего психического расстройства.
Внутричерепные гематомы
Внутричерепные гематомы в зависимости от локализации подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые. В клинической практике наиболее часто встречаются субдуральные гематомы. Далее в порядке убывания – эпидуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Нередки случаи сочетания различных видов гематом как с двух сторон, так и с одной стороны, так называемых поэтажных. Наиболее частым является сочетание эпи- и субдуральных гематом. У большинства пострадавших внутричерепные гематомы сопровождаются УГМ различной степени тяжести. Однако возможно формирование гематомы и без УГМ, особенно у людей пожилого и старческого возраста в связи с повышенной хрупкостью сосудистой стенки. Подавляющее большинство внутричерепных гематом формируется в течение первых минут и часов после травмы. Время проявления клинических признаков компрессии головного мозга и развития дислокационного синдрома зависит от множества факторов, среди которых наиболее существенными являются следующие: тяжесть УГМ, источники кровотечения, формирующие гематому, объем и локализация гематомы, резервных компенсаторные возможности мозга, состояние и величина внутричерепных пространств, возраст пострадавшего. В зависимости от времени проявления клинических симптомов сдавления головного мозга внутричерепные гематомы подразделяют на острые (проявляющиеся в течение первых 3 сут после травмы), подострые (симптоматика проявляется в сроки от 3-х сут. до 3-х нед.) и хронические (признаки сдавления головного мозга определяются в сроки свыше 3 нед после травмы).
По объему излившейся крови выделяют гематомы малых (до 50 мл), средних (50-100 мл) и больших (более 100 мл) объемов.
Корреляции между объемом гематомы и временем развития дислокационного синдрома не отмечается. Гематомы больших объемов могут длительное вpемя не давать сколько-нибудь значимых клинических проявлений. В то же вpeмя гематомы маль1х размеров на фоне отека головного мозга могут дебютировать бурно с расстройством витальных функций. Биомеханика травмы обусловливает преобладание эпидуральных и внутримозговых гематом, развивающихся в области удара, субдуральных и внутримозговых – в зоне противоудара. Для формирования гематом в задней черепной ямке характерно возникновение их по прямому механизму травмы, т.е. в зоне удара. Непосредственно после травмы характерных клинических проявлений гематомы может и не быть. По мере нарастания объема гематомы, гипоксии и отека головного мозга, истощения его компенсаторных возможностей развивается синдром сдавnения – «синдром коJVmрессии головного мозга» (см. подразд. «Сдавление головного мозга»). Источниками формирования эпидуральных гематом чаще всего являются поврежденные стволы и ветви оболочечных сосудов (в большинстве случаев а. шeningea шedia), диплоитические сосуды, синусы твердой мозговой оболочки, пахионовы грануляции. Гематомы, формирующиеся из артериальных источников, клинически проявляются значительно быстрее, имеют больший объем по сравнению с венозными. Высокая прочность сращения твердой мозговой оболочки в области черепных швов, в особенности на основании черепа, обусловливает наиболее частую локализацию эпидуральных гематом в височной, теменной и теменно-затылочной областях, отграниченных швами. Эти особенности анатомии приводят к формированию эпидуральных гематом линзообразной двояковыпуклой формы, чаще по конвекситальной поверхности.
Субдуральные гематомы морфологически характеризуются скоплением крови под твердой мозговой оболочкой. Формируясь по механизму противоудара, они зачастую связаны с полюсно-базальными очагами УГМ. Анатомия субдурального пространства предопределяет большую площадь и объем данных гематом по сравнению с эпидуральными. Основными источниками формирования субдуральных гематом являются поврежденные корковые сосуды в зоне УГМ, парасинусные вены и лакуны, венозные синусы.
Считается, что типичные клинические проявления синдрома сдавnения головного мозга могут быть выражены только при объеме гематомы не менее 75 мл. Однако такие неблагоприятные факторы, как сопутствующий УГМ, экзогенная интоксикация, повторная ЧМТ, способствующие увеличению объема мозга, могут вызывать развитие выраженной очаговой полушарной симптоматики и дислокационного синдрома при гематомах объемом около 30-40 мл. Субдуральные гематомы задней черепной ямки объемом 30-50 мл считаются большими, т. к. приводят к раннему блоку ликворопроводящих путей на этом уровне и аксиальной дислокации мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку. Состояние компенсаторных возможностей мозга обусловливает в 10-12% случаев подострое развитие клинической симптоматики и в 3-4% случаев- хроническое течение субдуральных гематом.
Внутримозговые гематомы, располагающиеся преимущественно в зоне подкорковых узлов, представляют собой скопление крови в белом веществе
полушарий большого мозга и мозжечка. Объем их составляет от 10-20 до 100 мл. Источниками формирования данных гематом являются поврежденные внутримозговые сосуды.
Выделяют три формы внутримозговых гематом:
гематомы, связанные с конвекситальными контузионными очагами, состоящие из свертков и жидкой крови. Они, как правило, гладкостенные, отграниченные и содержат незначительное количество мозгового детрита;
гематомы без четких контуров, представляющие собой скопление различного количества свертков крови среди размягченного белого вещества. Такие гематомы передко занимают большие объемы долей больших полушарий и проникают в боковые желудочки;
гематомы, возникающие в результате разрыва одиночных сосудов по принципу раздвигания мозговой ткани. Они чаще центральные, гладкостенные и с четкими контурами. Такие гематомы, встречающиеся примерно в 2% случаев, нередко достигают стенок желудочков, проникают в них и вызьmают тампонаду.
Внутрижелудочковые кровоизлияния наиболее часто сочетаются с внутричерепными гематомами и контузионными очагами. Патогенетически можно выделить первичные и вторичные внутрижелудочковые кровоизлияния.
Первичные кровоизлияния в желудочковую систему возникают в результате кавитационного воздействия ликворной волны на стенки желудочков и сосудистые сплетения, вторичные кровоизлияния чаще образуются в результате прорыва крови из внутримозговых гематом и распространения травматического некроза контузионного очага на стенку желудочка.
В зависимости от степени кровоизлияния различают три вида внутрижелудочковых кровоизлияний:
диффузное внутрижелудочковое кровоизлияние (окрашивание кровью ликвора, содержащегося в желудочковой системе);
частичная гематоцефалия (часть желудочка или один из желудочков заполнены свертками крови, в ликворе имеется примесь крови);
тампонада желудочков или тотальная гематоцефалия (вся желудочковая система заполнена свертками крови).
Раздражающее воздействие крови на рефлексогенные и вегетативные структуры в стенках желудочков приводит к нарушению функции диэнцефальных и мезэнцефальных отделов ствола мозга. Клинически это проявляется в виде глубокого угнетения сознания, тахипноэ, артериальной гипертензии, гипертермии, гипергидроза, горметонии, глазодвигательных нарушений, выраженного менингеального синдрома. Объективная верификация внутрижелудочковых кровоизлияний возможна при вентрикулярной пункции, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Одномерная эхоэнцефалоскопия позволяет зафиксировать расширение желудочкового эхокомплекса, изредка смещение срединных структур в пределах 2-4 мм.
Особенности субдуральных гематом при алкогольной интоксикации. Прием алкоголя, и в особенности хронический алкоголизм, способствуют кровоизлияниям в вещество и оболочки мозга как в остром, так и в отдаленном периодах ЧМТ. Алкоголь нарушает нейрорегуляторные механизмы, оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов, повышая их проницаемость, поэтому у больных, находящихся в состоянии алкогольной интоксикации, субдуральные гематомы могут возникать и при относительно легкой ЧМТ. Алкогольная интоксикация вызывает гиперемию сосудов мозга, венозный застой и повышение внутричерепного давления, поэтому при алкогольной интоксикации небольшие субдуральные гемато-rv1ы передко сопровождаются выраженным синдромом сдавления мозга. Токсическое действие алкоголя, зависящее от его концентрации в организме, может проявляться как общемозговыми симптомами, так и симптомами очагового поражения нервной системы, значительно отягощая течение ЧМТ, углубляя или извращая ее проявления.
У больных, длительно употреблявших алкоголь, острые субдуральные гематомы могут развиться даже после легкой ЧМТ (они часто бывают множественными). Известно, что у таких больных имеется склонность к образованию двусторонних субдуральных гематом.
Клиническое течение острых субдуральных гематом у больных, поступающих в состоянии алкогольного опьянения, характеризуется большим многообразием симптомов. Нарушение сознания – наиболее частый симптом острых субдуральных гематом. В зависимости от состояния сознания больных после травмы можно выделить три варианта клинического проявления острых субдуральных гематом.
Первый вариант – классическое течение субдуральных гематом со «светлым промежутком» встречается редко (около 12%). Возникает при незначительном опьянении. «Светлый промежуток» может наступать после проведения дезинтоксикационной терапии.
Второй вариант – характеризуется тем, что симптомы алкогольного опьянения постепенно и незаметно сменяются симптомами сдавления головного мозга. Нарушение сознания вначале связано с токсическим действием алкоголя, а позже – с нарастающим сдавлением головного мозга (23%).
Третий вариант – характеризуется тем, что потеря сознания происходит сразу после травмы. Проявляются и нарастают общемозговые и очаговые неврологические симптомы сдавления головного мозга, рано присоединяются витальные нарушения. Такой вариант клинического течения гематом встречается часто (65%).
Нередко очень трудно оценить, чем вызвана симптоматика: субдуральной гематомой или алкогольной интоксикацией, поэтому больные с острыми субдуральными гематомами вначале часто поступают в отделение неотложной терапии, в психиатрические, токсикологические отделения, в медицинский вытрезвитель.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга может происходить от воздействия костными отломками и осколками, внутричерепными и внуrримозговыJ!rn гематомами, субдуральной гигромой, пневмоцефалией, отеком-набуханием ткани мозга.
Разница между объемом черепа и головного мозга составляет 40-50 мл, т. е. 8-15%, поэтому клиническая манифестация дислокации мозга будет наблюдаться при достижении внутричерепным содержимым величины резервного пространства. Хирургическая значимость объема оболочечных гематом составляет у взрослых около 20-25 мл, внутримозговых-около 12-20 мл, у детей – 10-15 мл и до 5 мл соответственно. Подобные гематомы даже при минимальных объемах обусловливают стремительное и необратимое развитие диэнцефально-стволовых расстройств.
Объемное образование в полости черепа (гематома) не столько сжимает головной мозг, сколько отодвигает, отталкивает и смещает его.
Развитие дислокационных процессов сопровождается отеком мозга, при этом увеличивается его масса, нарастают метаболические расстройства, прогрессирует гипоксия и еще больше становится объем мозга. Усиливающие друг друга патологические процессы по типу порочного круга обусловливают дислокацию и вклинение отдельных участков мозга с последующим поражением ствола и гибелью пострадавшего.
Патоморфология заключается в объемном скоплении жидкой или свернувшейся крови, местной и общей компрессии вещества мозга со смещением срединных структур, деформации и сжатии ликворных вместилищ, дислокации и ущемлении ствола.
Темп повышения внутричерепного давления зависит от темпа формирования острого внутричерепного объемного образования и нарастания отека мозга. С увеличением перифокального отека затрудняется отток ликвора из желудочковой системы в спинальное пространство. Возникает острая гидроцефалия. Это:му способствует сдавление подоболочечных пространств, через которые происходит резорбция ликвора посредством пахиононых грануляций.
При нарастании смещения мозга в естественные внутричерепные отверстия также нарушаются пути оттока ликвора. Именно поэтому в первые часы окклюзии желудочки мозга резко расширяются за счет ликворной гипертензии.
Из всего многообразия вариантов дислокаций головного мозга при травматических внутричерепных кровоизлияниях особое значение имеют смещения височной доли в отверстие мозжечкового намета, смещения мозжечка в отверстие мозжечкового намета и в затылочно-шейную дуральную воронку, боковое смещение мозга под большой серповидный отросток.
Развивающиеся симптомокомплексы коrvmрессии головного мозга зависят от целого ряда факторов. Наиболее важными из них являются следующие: локализация гематомы, объем гематомы, исходное состояние :мозга, выраженность общемозговых и стволовых расстройств, наличие интоксикации, сопутствующие экстракраниальные повреждения и заболевания.
Сдавление характеризуется опасным для жизни нарастанием через определенный промежуток времени после травмы (светлый про:межуток) или непосредственно после нее симптомов:
общемозговых (появление и углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.);
очаговых (появление или углубление :моно- или гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков, нарушения чувствительности, анизокория и контралатеральный гемипарез и др.);
стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические рефлексы и др.).
Из всех наиболее информативных симтомов при УГМ и его травматическом сдавлении наиболее достоверными считаются анизокория, парез конечностей и «светлый промежутою>, который может быть развернутым, стертым или отсутствовать (в зависимости от фона: СГМ или УГМ разной степени).
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ (УНИФИЦИРОВАННЬШ КРИТЕРИИ)
В клинической практике различают как тяжесть ЧМТ, так и тяжесть состояния пострадавшего (ТСП). Понятие ТСП, хотя и является во :многом производным от понятия тяжесть травмы, тем не менее гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы ЧМТ, в зависимости от периода и направленности ее течения, могут наблюдаться различные по тяжести состояния.
Тяжесть состояния пострадавшего есть отражение тяжести травмы в данный момент. Оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка ТСП при поступлении является первым и важнейшим этапом диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющим на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз. Аналогична роль оценки ТСП и при дальнейшем наблюдении пострадавшего. Оценка ТСП включает изучение минимум трех слагаемых:
состояние сознания (см. приложение 2);
состояние жизненно важных функций;
состояние очаговых неврологических функций.
Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.
Удовлетворительное состояние. Критерии: 1) ясное сознание; 2) отсутствие нарушений жизненно важных, витальных функций; 3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза). При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести. Критерии: 1) состояние сознания: ясное или умеренное оглушение; 2) жизненно важные функции не нарушены, возможна лишь брадикардия; 3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полутарные и краниобазальные сиJ!mтомы, выступающие чаще избирательно (моноплегии или гемипарезы конечностей, недостаточность со стороны отдельных черепных нервов, снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).
Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определении состояния больного как средней степени тяжести, наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего, головной боли). Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
Тяжелое состояние. Критерии: 1) состояние сознания: глубокое оглушение или сопор; 2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям; 3) очаговые симптомы: а) стволовые – выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидпая недостаточность, диссоциация менинrеальных симптомов по оси тела и др.); б) полутарные и краниобазальные – выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и вьmадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии). Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь нарушения хотя бы по одному из параметров. Выявление нарушений жизненно важных функций по двум и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
Крайне тяжелое состояние. Критерии: 1) состояние сознания: умеренная или глубокая кома; 2) жизненно важные функции: грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам; 3) очаговые симптомы: а) стволовые – выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметопия и др.); б) полутарные и краниобазальные выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни- максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.
Терминальное состояние. Критерии: 1) состояние сознания: терминальная кома; 2) жизненно важные функции: критические нарушения; 3) очаговые сиJimтомы: а) стволовые – двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; б) полутарные и краниобазальные – перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Прогноз: выживание, как правило, невозможно.
При пользовании приведенной шкалой оценки ТСП для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор – длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 ч, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.
При сочетанной ЧМТ следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния :могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).
Информативные признаки тяжести состояния, указывающие на угрозу жизни пострадавшего, необходимо учитывать при квалификации вреда здоровью по признаку опасности для жизни.
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
Анализ заключений первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз при легкой ЧМТ показывает, что расхождение между оценками тяжести вреда здоровью при выполнении этих экспертиз составляет около 50%. Причинами такого расхождения обычно являются:
недооценка клинико-лабораторных данных врачами при первичном обследовании (31%);
недооценка осложнений легкой ЧМТ экспертом (26%);
отсутствие подозрений у эксперта о наличии легкой ЧМТ при проведении экспертизы (16%);
неправильная оценка экспертом объективных признаков ЧМТ в медицинской документации (12%);
переоценка врачами клинико-лабораторных данных при первичном обследовании- 12%;
неправильная квалификация степени вреда здоровью экспертом (5%);
ошибка эксперта в установлении этиологии длительности расстройства здоровья (влияние сопутствующих заболеваний) 4% (В.Е. Будник, 2002).
При решении вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшего следует учитьтать отдаленные последствия ЧМТ, в том числе СГМ.
Судебно-медицинская экспертная оценка тяжести вреда здоровью, обусловленного ЧМТ, как правило, должна носить комиссионный, а в некоторых случаях комплексный характер. В состав экспертной комиссии необходимо привлекать нейрохирурга (особенно в первые недели после травмы) и невролога (по :минованию острого периода травмы). В случаях с очевидными психопатологическими проявлениями травмы обследование пострадавшего следует осуществлять с обязательным участием в составе экспертной комиссии психиатра или с предварительным проведением судебнопсихиатрической экспертизы. Особая уязвимость нейропсихологических функций при ЧМТ связана с наиболее частым повреждением лобных и височных долей головного мозга, а также распространенным поражением белого вещества полушарий (диффузным аксональным повреждением).
Если в ходе обследования пострадавшего у экспертов возникают подозрения на наличие повреждений костей черепа, головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, такой пострадавший обязательно должен быть госпитализирован.
Производство экспертизы без непосредственного обследования потерпевшего, только по подлинным медицинским документам (истории болезни, карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.), крайне нежелательно и допускается в исключительных случаях при невозможности непосредственного обследования потерпевшего экспертом (тами), а также при наличии подлинных медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, клиническом течении и исходе, в том числе и иные сведения, необходимые для решения специфических профессиональных вопросов, поставленных перед экспертами.
Судебно-медицинскую оценку данных медицинских документов, характеризующих клинико-морфологическую структуру травмы, ее динамику и тяжесть вреда здоровью, в том числе посттравматических изменений, необходимо осуществлять комплексно, с участием соответствующих специалистов. Эта оценка должна базироваться на объективных признаках повреждения, выявленных по результатам обследования пострадавшего в медицинском учреждении. При оценке остаточных явлений перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде других заболеваний (вегетососудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания и др.). В ходе определения тяжести вреда здоровью, обусловленного ЧМТ, среди проявлений данной патологии необходимо выявить и учесть последствия обострения или осложнения предшествующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, либо дефектов в оказании медицинской помощи.
В случае необходимости установления (разграничения) генеза выявленной черепно-мозговой симптоматики (либо последствий оцениваемой ЧМТ, либо отдаленных последствий ранее перенесенных ЧМТ или заболеваний центральной нервной системы) наряду с комплексной дифференциальнодиагностической оценкой материалов уголовного дела и результатов экспертного обследования пострадавшего, целесообразно сопоставить комплекс клинико-морфологических проявлений ЧМТ с векторографическими особенностями травмирующего воздействия (его местом и направлением) и эргометрические характеристики травмирующего воздействия с черепномозговыми проявлениями, трактуемыми как проявления оцениваемой ЧМТ.
Если указанное разграничение осуществить не представляется возможным (из-за неполноты первичных медицинских исследований, информационной неполноценности представленных материалов и др.), то это должно быть четко и ясно отражено в экспертном заключении.
Методика проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях сотрясения головного мозга
Методика проведения судебно-медицинской экспертизы при оценке тяжести вреда здоровью сотрясения головного мозга у живых людей включает в себя:
1) подробное ознакомление с предварительными данными (постановление следователя, определение суда и т. д.);
2) изучение материалов дела (если таковые предоставлены), медицинских документов (карта вызова скорой помощи, карта травматика, история болезни, амбулаторная карта и т. д.);
3) сбор анамнеза у пострадавшего (если экспертиза проводится с участием потерпевшего). Подробно анализируются последовательность и сроки наступления клинических симптомов (общемозговых – в виде головной боли, тошноты, рвоты и т. д., очаговых, вегетативных, эмоциональных), предъявленных пострадавшим и зафиксированных в медицинских документах;
4) судебно-медицинское обследование:
неврологическое обследование;
рентгенологическое обследование (при наличии подозрения на костио- травматические повреждения);
офтальмологическое обследование (при наличии жалоб и клинических данных);
судебно-психиатрическое обследование (при наличии жалоб и клинических данных).
В исследовательской части экспертного документа обязательно должны быть отражены все признаки, определяющие вид повреждения на месте воздействия (ссадина, кровоподтек, рана и т. д.) и другие характеристики, необходимые для решения поставленных экспертных задач (в том числе в медицинских документах);
5) анализ проведенных обследований и исследований;
6) формулировка выводов, при этом следует учитывать:
обстоятельства и механизм травмы, а также характер предмета, которым были нанесены повреждения головы;
локализацию наружных повреждений головы и лица, их характер, число, размеры и т. д.;
последовательность и сроки наступления клинических симптомов, предъявленных пострадавшим и зафиксированных в медицинских документах;
результаты лабораторных, рентгенологических, компьютерно- томографических и магнитно-резонансно-томографических, электроэнцефалографических исследований и т. д.;
клинические проявления и выраженность признаков, предшествующие заболевания, травмы и иные патологические состояния организма к моменту получения ЧМТ;
клинические проявления ближайшего посттравматического периода (последствия ЧМТ в виде астенического, астеновегетативного синдрома, посттравматической энцефалопатии в виде судорожного синдрома, пирамидной недостаточности, гидроцефального и гипертензионного синдрома, арахноидита и т. д.).
сроки пребывания в стационарных условиях и на амбулаторном лечении (длительность лечения);
характер, объем и длительность лечения (стационарного и амбулаторного);
процент утраты общей трудоспособности и степени ее ограничения;
В алгоритме оценки тяжести вреда здоровью в результате ЧМТ приоритетным критерием является опасность для жизни.
К ЧМТ и их последствиям, представляющим опасность для жизни, относят следующие основные группы:
первая группа: ушиб головного мозга тяжелой (как со сдавлением, так и без сдавления) и средней (только при наличии симптомов поражения стволового отдела независимо от исхода) степеней; проникающие в полость черепа ранения головы, даже без повреждения головного мозга; переломы свода черепа как открытые, так и закрытые (за исключением переломов только костей лица и изолированного перелома только наружной пластинки свода черепа); переломы основания черепа (как вариант открытых переломов);
вторая группа (последствия ЧМТ в виде угрожающих жизни патологических состояний или заболеваний): кома мозговая, травматический шок тяжелой III-IV степени (при изолированной ЧМТ встречается редко, возможен при сочетании с повреждениями других органов и систем), тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения, массивная кровопотеря, острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, гнойно-септические состояния, расстройства регионального и органного кровообращения, приведшие к эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии, инфаркту мозга, сочетание угрожающих для жизни состояний.
К последствиям ЧМТ, не опасным для жизни, но влекущим тяжкий вред здоровью, относят (согласно ст. 111 УК РФ):
– развитие психического расстройства, диагностику которого, его тяжесть и причинную связь с полученной ЧМТ осуществляют врачи-психиатры. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, производят либо в рамках проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением психиатра, либо в процессе судебно-медицинской экспертизы, выполняемой после проведения судебно-психиатрической экспертизы (с учетом ее результатов). Последний вариант является более предпочтительным. Тяжесть вреда здоровью, единственным проявлением которого является психическое расстройство, определяет судебно-психиатрическая экспертиза;
– стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, обусловленную остаточными явлениями тяжелой ЧМТ (при определившемся исходе) и проявляющуюся:
а) увеличением тяжести ранее имевшегося психического заболевания или расстройства в виде учащения эпилептических припадков (не реже 1 раза в неделю, при адекватном антиэпилептическом лечении в течение года – 3 припадка в год и более), учащения эпилептических припадков (не реже одного раза в месяц- 75% стойкой утраты общей трудоспособности), значительным ослаблением памяти и снижением интеллекта, появления признаков слабоумия;
б) неврологическими расстройствами: параличами, нарушением процессов узнавания (агнозия), нарушением целенаправленных действий (апраксия), значительным нарушением речи(афазия), отсутствием координации движений (атаксия), резкими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (100% стойкой утраты общей трудоспособности); значительными расстройствами объема движений и силы в конечностях, значительным нарушением координации движений, значительным расстройством тонуса мышц;
в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, УГМ, а также наличие трепанадионного дефекта, в том числе закрытого пластикой: органическим поражением двух и более черепно-мозговых нервов, значительным нарушением координации, выраженным повышением тонуса мышц и силь1 в конечностях, снижением интеллекта, ослаблением памяти, эпилептическими припадками (4-12 раз в год), наличием трепанадионного дефекта площадью 20 см2 и более (60% стойкой утраты общей трудоспособности); органическим поражением нескольких черепно-мозговых нервов, умеренным нарушением координации, умеренным повышением тонуса мышц и силь1 в конечностях, нерезко выраженными двигательными расстройствами, редкими эпилептическими припадками (2-3 раза в год), наличием трепанадионного дефекта площадью от 10 до 20 см 2 (45% стойкой утраты общей трудоспособности).
– полную утрату профессиональной трудоспособности (100%), обусловленную ЧМТ (при определившемся исходе).
Признаки вреда здоровью средней тяжести
Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни, отсутствии последствий, указанных в статье 112 УК РФ. К критериям вреда здоровью средней тяжести относят длительное расстройство здоровья, обусловленное ЧМТ (в том числе ее последствиями), свыше 21 дня; значительную стойкую (при определившемся исходе) утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30% включительно), обусловленную остаточными явлениями ЧМТ, указанными в «Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм» (приложение к инструкции Министерства финансов СССР ОТ 12.05.1974 г. п. 110). Сюда следует отнести:
органическое поражение нескольких черепно-мозговых нервов, расстройство обоняния, вкуса, легкие нарушения координации, легкое повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренные двигательные расстройства, умеренные нарушения чувствительности, наличие трепанадионного дефекта площадью 4-1О см2 (30% стойкой утраты общей трудоспособности);
остаточные явления ЧМТ, неполный перелом костей свода черепа, УГМ, эпидуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния (отдельные очаговые симптомы – неравенство глазных щелей, отклонение языка, нистагм, сглаженность носогубной складки и др., а также трепанадионный дефект площадью менее 4 см2 – 20% стойкой утраты общей трудоспособности; вегетативные симптомы – тремор век и пальцев рук, высокие сухожильные рефлексы, вазомоторные нарушения и др. – 15% стойкой утраты общей трудоспособности; остаточные явления СГМ в виде отдельных объективных признаков – сглаженности носогубной складки, неравенства глазных щелей – 10% стойкой утраты общей трудоспособности).
Признаки легкого вреда здоровью
К критериям легкого вреда здоровью, обусловленного ЧМТ, относятся кратковременное (не свыше 21 дня) расстройство здоровья и незначительная (5%) стойкая утрата общей трудоспособности.
При оценке тяжести вреда здоровью в случаях СГМ и УГМ легкой степени определяющим критерием является кратковременная (до 21 сут) длительность расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей
«Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995). Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья при СГМ составляют 20-22 дня, при УГМ легкой степени – 45-60, при УГМ средней тяжести – 80-95, при ЧМТ, проявляющейся внутричерепным кровоизлиянием (субарахноидальным, субдуральным и экстрадуральным), легкой степени – 40-50, средней тяжести – 60-70, тяжелой степени – 80-100 дней.
В то же время необходимо учитывать то, что в отдельных случаях СГМ и УГМ может отмечаться и более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, электроэнцефалографии в динамике и т. д.).
Отдаленные последствия УГМ легкой степени могут выражаться в развитии оптико-хиазмального арахноидита (при локализации очага ушиба на базальной поверхности мозга), судорожного синдрома (при конвекситальной локализации очага) и т. д. Эrо:му могут способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических заболеваний и др.
Тяжесть вреда здоровью не определяют в случаях ЧМТ, если:
диагноз (например, СГМ) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
исход травмы не ясен или еще не определился;
обследуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на обследование специалиста, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
Единая классификация черепно-мозговой травмы
Виды черепно-мозговой травмы
Легкая (СГМ и УГМ легкой степени)
Средняя (УГМ средней степени тяжести)
Тяжелая (УГМ тяжелой степени и сдавпение мозга)
По характеру и опасности инфицирования
Закрытая (без повреждения мягких тканей головы, либо имеются раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза)
Открытая (повреждения, при которых есть раны мягких тканей головы с повреждением или переломом основания черепа, сопровождающихся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей)
Проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки)
По типу и характеру воздействия на организм травмирующего агента
Сочетанная (присутствуют и внечерепные повреждения)
Комбинированная (механическая травма+ термическая и др.)
По механизму возникновения
Первичная
Вторичная (травма в результате предшествующей катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпиприпадке)
Ударно-противоударная (чаще очаговые повреждения)
Ускорения-замедления (чаще диффузные повреждения)
Сочетанная
экстрапирамидная форма;
диэнцефальная форма;
мезэнцефалобульбарная форма.
Диффузное аксональное повреждение
Сдавление головного мозга:
эпидуральная гематома;
субдуральная гематома;
внутримозговая гематома;
поэтажная (как сочетание нескольких) гематома;
вдавленный перелом;
пневмоэнцефалия;
очаг ушиба-размозжения головного мозга.
Хорошее восстановление
Умеренная инвалидизация
Грубая инвалидизация
Вегетативное состояние
Смерть
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
В ответ на словесную инструкцию
В ответ на болевое раздражение
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности)
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности)
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение
Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение лиц, у реконвалесцентов, хронических больных, у пожилых людей. Превалирует астенический синдром. Тахикардия, снижение уровня артериального давления. Патогномоничны симптомы «подушки», симптом опущенной головы. Больные спят без подушки либо зарываются головой под подушку, свешивают голову с кровати, что приносит им облегчение.
Следует помнить, что гипотензионный и гипертензионный синдромы лабильны и могут переходить друг в друга.
При УГМ легкой степени тяжести давление ликвора в большинстве случаев повышено, реже нормальное. Примерно в 20% случаев отмечается синдром ликворной гипотензии. Ликвор макроскопически бесцветный и прозрачный. При микроскопии можно определить свежие эритроциты до 100 в 1 мкл, лейкоцитоз и незначительное повышение белка до 0,5-0,7 г/л. Примерно у 1/5 части пострадавших уровень белка в ликворе ниже 0,3 г/л.
При УГМ средней степени тяжести в ликворе в большинстве случаев макроскопически определяется примесь крови. Положительные реакции Панди и Н-Апельта. Содержание белка в спинномозговой жидкости достигает 0,7-1,0 г/л.
При УГМ тяжелой степени в большинстве случаев ликворное давление повышено. Спинномозговая жидкость окрашена кровью. Исследование ликвора верифицирует достоверное увеличение количества белка и наличие лимфоцитарного плеоцитоза.
Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови
(Из пособия «Изучение корреляционной зависимости содержания этилового алкоголя в крови, моче и выдыхаемом воздухе»)
Функциональная оценка
Содержание алкоголя в крови,
‰
Отсутствие влияния алкоголя
До 0,5
Опьянение:
– легкое
0,6-1,5
– средней степени
1,6-2,5
– сильное
2,6-3,0
Отравление:
– тяжелое, может наступить смерть
3,1-5,0
– смертельное (при низкой толерантности к алкоголю)
5,1-7,0
– смертельное (при высокой толерантности к алкоголю)
7,1-10,0
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЗНАКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
1. Субъективные признаки – жалобы на:
изменение сознания (полная утрата, частичная – потемнение в глазах и т. п.);
головную боль;
головокружение;
общую слабость;
быструю утомляемость;
тошноту;
рвоту (без свидетелей);
нарушения памяти.
2. Объективные признаки
потеря сознания (длительная, кратковременная);
в словесный контакт в ступает неохотно или не вступает;
отсутствие реакции на болевые раздражители;
вялость, слабость, утомляемость, физическая и психическая истощаемость;
симптом Штрюмпеля (разгибание пальцев стопы при надавливании на соответствующий коленный сустав);
симптом Тиннеля (3 варианта) – выраженное нарастание головной боли при разгибании (сгибании) головы или при сдавлении яремнь1х вен;
снижение фотореакции;
парез отводящего нерва;
болевая чувствительность лица;
узкие, широкие зрачки или анизокория;
изменение реакции на свет (в том числе повышенная чувствительность);
болезненность движений глазных яблок;
парез взора;
нистагм (горизонтальный, ротаторный, мелкоразмашистый или крупноразмашистый);
нарушение конвергенции;
тремор век;
вялые корнеальные рефлексы или их отсутствие;
рефлекс орального автоматизма;
асимметрия лица;
сглаженность носогубной складки;
нарушение слуха (в том числе повышенная чувствительность);
промахиванне при выполнении пальценосовой пробы;
неустойчивость в позе Ромберга;
снижение или повышение сухожильных рефлексов с конечностей;
снижение брюшных рефлексов;
анизорефлексия;
мышечная гипотония;
изменение болевой чувствительности тела;
атаксия: статическая и динамическая;
патологические стопные знаки;
девиация языка;
изменения глазного дна (ангиопатия, расширение, извитость, полнокровие вен сетчатки; застойные соски зрительных нервов в виде незначительной стушеванности, нечеткости границ дисков);
симптом Гуревича-Манна (усиление головной боли при открывании глаз, движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах);
снижение глоточных рефлексов;
симптом Маринеску-Радовичи (сокращение подбородочных мышц при раздражении ладони в области возвышения большого пальца).
наличие наружных повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и ран;
кровотечение из ушей;
наличие переломов костей черепа;
субарахноидальные кровоизлияния;
субдуральные кровоизлияния;
внутримозговые кровоизлияния;
наличие контузионных очагов;
состояние спинномозговой жидкости (бесцветная, розовая или окрашена кровью.
Симптомы поражения вегетативной нервной системы:
бледность кожи и слизистых оболочек;
гиперемия кожи и слизистых;
гипергидроз ладоней, стоп;
нарушение дермографизма;
субфебрилитет;
понижение температуры тела;
артериальная гипертензия или гипотензия при отсутствии нозологического диагноза гипертонической болезни;
тахикардия или брадикардия;
лабильность пульса;
диспепсия.
Симптомы психического расстройства или заболевания:
нарушение способности к правильному восприятию и осJVIыслению окружающей ситуации, а также к полезным для самого себя и окружающих лиц действиям;
замедление психических процессов;
быстрая психическая истощаемость, психастения;
патологическая сонливость или двигательное и речевое возбуждение;
депрессия;
состояния спутанности сознания различного характера, в частности, сопровождающиеся возбуждением;
персеверации (неоднократные повторения каких-либо действий или мыслей);
нарушение критики;
интеллектуально-мнестические расстройства;
деменция (различной степени выраженности);
психоорганический синдром;
эпилептические припадки (судорожные или бессудорожные);
генерализованные или фокальные ирритативные (характеризующиеся чувством раздражения) припадки джексоновского типа, без последующих выпадений;
галлюцинации, бредовые идеи;
развитие психопатического изменения личности;
развитие острого психоза;
развитие хронического психического заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СОТРЯСЕНИЯ, УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ И ДРУГОЙ ПАТОЛОГИИ
е) сыпи: локализация, особенности проявления (в виде единичных экземпляров или сливная, группами), форма (розеолы, петехии, папулы, везикулы, эритема);
к) трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, характер поверхности);
л) наружные опухоли: локализация, величина, болезненность, связь с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность;
● подкожно-жировой слой: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная – указать толщину кожной складки в области подреберья или на уровне пупка в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки;
● лимфатический аппарат (осмотр дополняется пальпацией): описывается состояние затылочных (валик Корицкого), околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных (Верхова железа), подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).
Осмотр отдельных частей туловища
● Голова: форма, пропорциональность к остальным частям туловища, симметричность, соотношение лицевой и мозговой частей;
● волосы: цвет, блеск, развитие (густые, редкие, поседение, облысение), ломкость;
● лицо: симметричность, выражение (обычное, безучастное, страдальческое, амимичное, удивленное, угнетенное и т. д.), форма (правильная, осунувшееся, одутловатое, отечное, лунообразное, акромегалическое); цвет кожи (телесный, бледный, землистый, желтый, цианотичный, бронзовый, плеторический), растительность (по мужскому, по женскому типу), гирсутизм, феминизм, выпадение бровей;
● глаза: ширина глазной щели (умеренная, широкая, суженная – с одной стороны, с обеих сторон), экзофтальм, эндофтальм, слезотечения, косоглазие, глазные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грефе); веки (птоз, отечность, ксантелазмы); склеры (обычные, желтушные, гиперемированы, кровоизлияния); зрачки – форма, величина, реакция на свет (живая, вялая, замедленная, отсутствует), «пульсация» зрачков; конъюктивы (обычные, гиперемированные, наличие слезотечений, рубцов, влажность);
● нос: выраженность носогубной складки, величина носа (пропорциональность к остальным частям тела, увеличен, уменьшен в размерах), форма (обычная, седловидный, утиный, удлиненный), кожа (бледная, цианотичная, красная), участие крыльев носа в акте дыхания, наличие герпеса;
● уши: форма, цвет кожи ушных раковин (обычный, цианотичный, красный), наличие узелков (определяются пальпаторно);
● шея: форма обычная, короткая, удлиненная), отечность, пульсация сосудов («пляска каротид», набухание шейных вен, пульсация в яремной вырезке); щитовидная железа (размеры – обычная, увеличенная диффузно или в отдельных участках), консистенция – плотная, бугристая, мягкая, болезненность;
● конечности: симметричность и пропорциональность по отношению к другим частям туловища; пальцы (удлинены, укорочены, в виде барабанных палочек), ногти (обычной формы, в виде часовых стекол; розовые, цианотичные, бледные, наличие трофических расстройств – разрыхления, поперечная или продольная исчерченность); варикозное расширение вен;
● суставы: форма (обычная, наличие деформаций, отечности), активные и пассивные движения обычного объема, ограниченные, болезненность при движении, наличие подкожных узелков – определяются пальпаторно);
● мышцы: степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая, наличие мышечных атрофий), тонус (обычный, сниженный, повышенный), болезненность при пальпации;
● позвоночник: без особенностей; наличие патологических искривлений (лордоз, кифоз, сколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях. Рост, вес. Антропометрические показатели. Индекс Брока, индекс Кетле (индекс массы тела пациента – ИМТ). Индекс Пинье (телосложение).
Общее состояние пациентки средней тяжести. Состояние ясное, положение в постели вынужденное (ортопноэ). Пациентка выглядит несколько старше своего возраста. Телосложение нормостеническое, походка медленная, осанка сутуловатая; голос сиплый, тихий. Кожные покровы туловища бледной окраски с участками цианоза в области лица, конечностей и верхней части грудной клетки. Нарушений пигментации кожи не обнаружено. Кожа на ощупь холодная, преимущественно в дистальных участках конечностей. Тургор ее снижен. В области обеих голеней определяется интенсивное шелушение кожи. Сыпей, кровоизлияний, сосудистых расширений, трофических расстройств не обнаружено. Степень развития подкожно-жирового слоя умеренная (толщина кожной складки в области правого подреберья составляет около 1 см); локальных проявлений чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки не обнаружено. Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. Увеличения подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых лимфатических узлов не отмечено. В затылочной области определяется цепочка мелких (0,3–0,5 см в диаметре) узелков по ходу затылочных мышц (валик Корицкого), плотноватых, болезненных, умеренно подвижных, не спаянных с окружающей кожей и между собой.
Голова обычной формы, пропорциональна по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.
Волосы темно-каштанового цвета, тусклые, с участками поседения в височных областях, эластичные.
Лицо симметричное, выражение угнетенное, уставшее, несколько осунувшееся. Цвет лица бледный с цианотичным оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин; кожа дрябловатая, морщинистая. Нарушений растительности на коже лица не обнаружено.
Обе глазные щели равномерно сужены, экзо-, эндофтальма, признаков косоглазия не обнаружено. В области правого верхнего века определяется ксантелазма размером 0,2×0,2 см. Склеры бледно-желтого цвета с участками сосудистой инъецированности в области внутренних углов обоих глаз. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены, активно реагируют на свет. Конъюктивы розового цвета, с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные.
Нос обычной величины и формы, кожа носа бледная с цианотичным оттенком, преимущественно у кончика. Крылья носа активно участвуют в акте дыхания.
Ушные раковины обычной величины и формы, умеренно прилегают к голове; кожа (преимущественно в области мочек) цианотична, узелки не прощупываются.
Слизистая губ синюшного цвета, сухая, в наружной части нижней губы имеется кровоточащая трещина.
Шея несколько укорочена, утолщена, на боковых поверхностях определяется набухание шейных вен. Щитовидная железа обычных размеров, тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации. Патологическая пульсация артерий на шее не определяется.
Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям туловища. Пальцы несколько укорочены, выражен симптом «барабанных палочек». Ногти рук в виде часовых стекол, с цианотичным оттенком. Трофических расстройств на коже конечностей и в области ногтей не обнаружено. В области голеней обнаруживается отечность и варикозное расширение вен.
Суставы обычной величины и формы, болезненные при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Кожные покровы в области суставов не изменены, подкожные узелки не определяются.
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус снижен, при пальпации мышцы безболезненные.
Рост 168, масса тела 72 кг, окружность грудной клетки 108 см.
Индекс Брока – 90 % – удовтетворительного питания
Индекс Кетле – 20 – нормальной упитанности
Индекс Пинье – 15 – нормостеническая конституция, среднее телосложение.
Оценка тяжести состояния больного в амбулаторных условиях: дискуссионные вопросы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Геллер Виталий Львович, Полятыкина Тамара Семеновна
Дано определение степеней тяжести состояния больного на догоспитальном этапе, учитываю- щее динамику способности больного к общению и передвижению под влиянием острого или обострении хронического заболевания, и связь между данными способностями и функцией жизненно важных систем (центральная нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы).
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Геллер Виталий Львович, Полятыкина Тамара Семеновна
EVALUATION OF PATIENT STATE SEVERITY UNDER AMBULATORY CONDITIONS: DEBATABLE QUESTIONS
Patient state severity degrees at prehospital stage are defi ned. This defi nition takes into account the dynamics of patients abilities to communication and motion under the infl uence of acute disease or exacerbation of chronic disease and interaction between these abilities and functioning of vitally important systems (central nervous system, cardiovascular and respiratory systems).
Текст научной работы на тему «Оценка тяжести состояния больного в амбулаторных условиях: дискуссионные вопросы»
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ
Геллер В. Л.*, кандидат медицинских наук,
Полятыкина Т. С., доктор медицинских наук
Кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8
РЕЗЮМЕ Дано определение степеней тяжести состояния больного на догоспитальном этапе, учитывающее динамику способности больного к общению и передвижению под влиянием острого или обострении хронического заболевания, и связь между данными способностями и функцией жизненно важных систем (центральная нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы).
Ключевые слова: тяжесть состояния больного, амбулаторная терапия.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: Igellerig)rambler.ru
Редакция журнала «Вестник Ивановской медицинской академии» в четвёртом номере за 2009 г. предложила обсудить вопросы, связанные с оценкой тяжести состояния больного в амбулаторных условиях, и в качестве основы для дискуссии опубликовала статью А. В. Бурсикова с соавт. [1]. Авторы в списке использованной литературы привели и наше пособие по экспертизе амбулаторной карты [2], опубликованное в 2008 г., где была представлена разработанная нами оригинальная оценка тяжести состояния, которая отличается от определения, данного А. В. Бурсиковым и его соавторами. В чём заключаются принципиальные различия? Авторами статьи не даны разъяснения по поводу ситуаций, в которых необходима такая оценка. Она требуется для решения вопроса оказания или неоказания неотложной или экстренной помощи больному в момент осмотра больного. Рассмотрим последовательность действий врача при осмотре больного. Вначале, если нет показаний для проведения неотложных мероприятий, он уточняет, имеется ли у больного острое заболевание или обострение хронического. С этой целью выясняется динамика самочувствия (жалобы) и
собираются анамнестические данные. Далее врач приступает к непосредственному осмотру, при котором решает две задачи: первая – оценка тяжести состояния больного и вторая – выявление патогномоничных признаков заболевания.
Мы согласны с авторами, что тяжесть состояния определяется только при остром заболевании или обострении хронического. На чём базируется оценка тяжести состояния, только ли на данных непосредственного осмотра, или в совокупности с самочувствием больного, анамнестическими данными? Требуется ли для этого обязательное проведение дополнительных исследований? Может ли эксперт выдвинуть обвинение лечащему врачу в недооценке степени тяжести состояния при первичном осмотре в связи с изменениями в диагнозе при последующем обследовании? Авторы заявляют, что такое возможно, если будет при дальнейшем обследовании выявлено тяжёлое заболевание типа инфаркта миокарда. В то же время они делают различие между тяжестью заболевания и тяжестью состояния, когда это касается острой респираторной инфекции.
Geller V. L., Polyatykina T. S.
EVALUATION OF PATIENT STATE SEVERITY UNDER AMBULATORY CONDITIONS: DEBATABLE QUESTIONS
ABSTRACT Patient state severity degrees at prehospital stage are defi ned. This defi nition takes into account the dynamics of patient’s abilities to communication and motion under the in fluence of acute disease or exacerbation of chronic disease and interaction between these abilities and functioning of vitally important systems (central nervous system, cardiovascular and respiratory systems).
Key words: patient state severity, ambulatory therapy.
Т. 16, № 1,2011 Вестник Ивановской медицинской академии 65
Особенностью диагностического процесса в амбулаторной практике является возможность постановки синдромального диагноза, который объединяет как тяжелые, так и нетяжелые заболевания. Уже это не позволяет врачу при оценке тяжести состояния опираться на тяжесть заболевания. Поскольку статья опубликована в разделе «В помощь практическому врачу», задача состоит в том, чтобы дать простые, но принципиальные рекомендации для оценки тяжести состояния. Она не может быть предварительной, в отличие от диагноза, и определяется только на момент осмотра. Тяжесть состояния, динамичное понятие – она может измениться за считанные минуты (при развитии осложнений типа шока, острой сердечной или дыхательной недостаточности и т. п.). В этом принципиальное различие между тяжестью состояния и тяжестью заболевания. Тяжесть заболевания – это не только выраженность клинической картины, но и потенциальные угрозы возможных осложнений, а также прогноз. Если руководствоваться точкой зрения авторов, то в случае летального исхода главным экспертом по оценке тяжести состояния больного может оказаться патологоанатом, поскольку он даёт заключительное определение о причине смерти пациента. Таким образом, представленная точка зрения, опирающаяся, в частности, на положение В. К. Султанова [5] о влиянии оценки возможного риска развития угрожающих жизни осложнений, превышающего фоновый риск в общей популяции, на определение тяжести состояния больного, а также о возможности изменения оценки тяжести состояния под влиянием выявления тяжёлого заболевания при проведении дополнительных методов обследования, по нашему мнению, является неверной.
В клинической практике существуют критерии определения тяжести комы, шока, коллапса, острой сердечной недостаточности, диагностики преаго-нального и агонального состояния, тяжести кровотечения и т. п., но при их наличии состояние больного всегда оценивается как крайне тяжёлое. В амбулаторной практике, например при инфаркте миокарда, когда больной не знает о своём заболевании и продолжает работать, его состояние можно признать удовлетворительным, хотя сам инфаркт, если он будет выявлен в последующем, является тяжёлым заболеванием. Согласно данным Фрамингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируется только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны [3].
В настоящей работе мы предлагаем проводить более чёткое разграничение степеней тяжести на основании опроса и осмотра больных.
Для обозначения степеней тяжести состояния используются термины: удовлетворительное, средней степени и тяжелое [4]. Среди врачей скорой помощи распространено определение степеней тяжести состояния, включающее оценку жизненно важных функций организма (удовлетворительное состояние – сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены; состояние средней тяжести – сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно; тяжелое состояние – сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения со стороны дыхательной либо сердечно-сосудистой системы). В данных определениях нет чётких признаков о том, что означает «жизненно важные функции организма не нарушены или нарушены».
К жизненно важным функциям организма относятся, прежде всего, способность к передвижению и общению, а также работу сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.
Способность к передвижению и к общению является интегральной составляющей функций органов и систем организма. Каждая из них может рассматриваться как самостоятельно, так и в совокупности.
Удовлетворительным мы предлагаем считать состояние, при котором под влиянием острого заболевания или обострения хронического патологического процесса отсутствует отрицательная динамика способностей передвижения и/или общения. При этом со стороны жизненно важных систем (нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная) возможны некоторые изменения (например, небольшое повышение или понижение артериального давления), не отразившиеся на способности к передвижению и общению.
Средняя степень тяжести определяется, когда способность к передвижению и общению нарушена умеренно. Больной может передвигаться и общаться самостоятельно, хотя и с заметным трудом, при этом выявляются отклонения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, объясняющие эту отрицательную динамику.
При тяжёлом состоянии больной практически не может передвигаться без посторонней помощи и имеются значительные затруднения при общении (говорит отдельными фразами с перерывом) под влиянием острого заболевания или обострения хронического, а также выявляется существенная отрицательная динамика состояния жизненно важных функций – признаки дыхательной, сердечной и мозговой недостаточности.
Оценка тяжести состояния больного
Как правило, определённому состоянию больного соответствует его самочувствие, но это не идентичные понятия. Самочувствие зависит, в том числе от генетически запрограмированных пороговых восприятий (порог болевой чувствительности), а также от волевых установок больного.
Эксперт, выступающий в суде, комиссиях при разборе конфликтных ситуаций, как правило, не осматривает пострадавшего, а даёт заключение на основании записей врача, что предполагает некий консенсус в понимании того, как и что должно быть отражено в них.
Мы предлагаем в дневниках при наличии острого заболевания или обострения хронического в разделе непосредственного осмотра после фразы «состояние удовлетворительное (средней тяжести или тяжелое)» указать в качестве доказательства, прежде всего, нарушена ли способность к общению и передвижению вследствие настоящего
заболевания, и если да, то в какой степени. Следует отразить наличие связи указанной патологии с нарушением основных показателей сердечнососудистой, дыхательной и нервной систем. В тех случаях, когда до наступления ухудшения имелись анатомические и функциональные дефекты, не позволяющие оценить способности больного к передвижению и общению, врач должен опираться на выраженность дыхательной, сердечной и мозговой недостаточности (учащение или уреже-ние дыхания, пульса, а также появление других нарушений ритма, повышение или снижение артериального давления, прогрессирование очаговой неврологической симптоматики или энцефалопатии). При выяснении, что декомпенсация по данным системам возникла в настоящее время и явилась поводом для обращения к врачу, состояние следует оценить как тяжёлое при наличии осложнений, угрожающих жизни, а при их отсутствии – как средней тяжести.
1. Бурсиков А. В., Александров М. В., Рупасова Т. И. Оценка общего состояния пациента в амбулаторных условиях // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14. – № 4. – С. 51-54.
2. Геллер В. П., Полятыкина Т. С. Экспериза амбулаторной карты. – Иваново, 2008.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии -Национальные рекомендации. – М., 2008.
4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов : атлас / А. В. Струтынский [и др.]. – М., 2008.
5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного. – СПб., 1996.
Зрачки paвны, с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены;
Корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;
Одностороннее расширение зрачков, клонико-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
Грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
Двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, apeфлeкcия, мышечная атония.
2. Полушарные и краниобазальные признаки:
Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой:
Удовлетворительное.
Средней тяжести.
Тяжелое.
Крайне тяжелое.
Терминальное.
Удовлетворительное состояние
При квалификации состояния как удовлетворительного, допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; Прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести
Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):
Cостояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
Тяжелое состояние
Угроза для жизни — значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
Крайне тяжелое состояние
стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
полушарные и краниобазальные — выражены резко (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.
Терминальное состояние
стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
Служба «Спецмедпомощь» предлагает услуги отделения реанимации и интенсивной терапии. Воспользоваться платной реанимацией в Москве могут как жители столицы, так и граждане, прописанные в других регионах, но срочно нуждающиеся в экстренной помощи врачей. В отделении реанимации оказывается помощь больным с такими заболеваниями или травмами, как:
ожоги тяжелых степеней;
травмы головы;
сочетанные травмы высокой степени тяжести;
черепно-лицевые травмы;
комплексные черепно-мозговые и сочетанные травмы;
инсульты (если пациент находится в тяжелом состоянии и требуется оперативное лечение);
полиорганная недостаточность при сложных комплексных заболеваниях нервной системы;
нарушения гемодинамики;
различные нарушения процесса глотания нервной природы;
заболевания головного мозга различного типа в тяжелых стадиях.
Определение состояния пациента
Больные могут поступать в отделение реанимации в состоянии различной тяжести, а именно:
удовлетворительном;
средней степени тяжести;
тяжелом;
крайне тяжелом;
терминальном;
клинической смерти.
Точная степень тяжести определяется непосредственно врачами реанимации на основании первичного осмотра, изучения описания болезни / травмы, анализа жалоб пациента (если он находится в сознании) и результатов диагностического обследования на специальном оборудовании.
Определив причину заболевания, а также степень его тяжести, врачи реанимации принимают решение о характере лечения и неотложных мерах.
Больные, направляемые в отделение реанимации и интенсивной терапии в этом состоянии, характеризуются:
затрудненным дыханием в покое;
периодическими болями в сердце;
угнетенным сознанием;
частыми судорогами;
общим психомоторным возбуждением;
водянкой полостей;
продолжительной анурией;
бледностью покровов;
быстро развивающимся обезвоживанием;
гиперпиретической лихорадкой.
Длительность нахождения пациента в тяжелом состоянии в реанимации зависит от скорости восстановления функций организма и, как правило, составляет от нескольких суток до недели.
По симптоматике соответствует тяжелому состоянию, с той лишь разницей, что при нем отсутствует как положительная (в сторону выздоровления), так и отрицательная динамика течения болезни. В отделение реанимации и интенсивной терапии такие пациенты, как правило, находятся до нескольких недель.
Лица в крайне тяжелом состояние, поступающие в реанимацию, характеризуются:
общей бледностью кожных покровов и заостренностью черт лица;
резким переходом к угнетенному состоянию сознания;
сильными общими судорогами;
неопределяемым артериальным давлением;
угнетением дыхания;
слабыми тонами сердца.
Крайне тяжелое состояние в реанимации сохраняется длительное время и требует наиболее срочного лечения и постоянного наблюдения.
Врачи реанимационного отделения
Врачи реанимации, присутствующие в отделении интенсивной терапии постоянно, – это реаниматолог (проводящий весь комплекс процедур по реанимации) и анестезиолог (отвечающий за анестезию пациентов, если она необходима). Задачами врачей реанимации являются диагностирование состояния больных и оказание им срочной помощи при клинической смерти, отказе органов либо остановке сердца.
Наше оснащение
Отделение реанимации и интенсивной терапии службы «Спецмедпомощь» оснащено дефибриллятором, электрокардиографом и аппаратом принудительной вентиляции легких, что позволяет проводить весь комплекс мероприятий по сохранению и поддержанию жизни пациентов.
Если вашему близкому человеку необходима платная реанимация в Москве, свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 145-34-03. Специалисты расскажут вам все важные детали и ответят на вопросы.
N П/П
НАИМЕНОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ
КОЛИЧЕСТВО, ШТ.
ПРИМЕЧАНИЕ
1
Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления
1
2
Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом
1
3
Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи
1
4
Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном
1
Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи
5
Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л
1
6
Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В
1
7
Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр
1
8
Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный
1
9
Транспортный монитор
1
10
Пульсоксиметр
1
11
Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств)
1
12
Тележка-каталка со съемными носилками
1
13
Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15°
1
14
Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах
1
15
Носилки бескаркасные
1
Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента
С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п.
21
Набор акушерский
1
22
Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи
1
23
Набор травматологический для скорой медицинской помощи
1
Включает комплект шин транспортных складных
24
Набор при эндогенных отравлениях
1
25
Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов
1
26
Баллон с вентилем под кислород, 10 л
2
27
Редуктор кислородный
2
28
Баллон с вентилем под закись азота, 10 л
1
29
Редуктор закиси азота
1
Отделение реанимации имеет хорошую диагностическую базу, благодаря чему постановка диагноза делается за 30-40 минут. А круглосуточная работа позволяет спасать людей независимо от тяжести их травм и заболеваний.
Исследования на магнитно-резонансном томографе проводятся в любое время суток. Транспортировка пациентов в тяжелом состоянии производится с применением транспортного респиратора, что обеспечивает возможность поддерживать интенсивную инфузионную терапию даже по дороге в отделение реанимации.
Мы работаем круглосуточно, без выходных и перерывов!
Оценка общего состояния пациента вамбулаторных условиях Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бурсиков А. В., Александров М. В., Рупасова Т. И.
Оценка общего состояния больного влияет на выбор тактики его ведения, решение вопросов о необходимости госпитализации, характере оказания неотложной помощи. В качестве критерия оценки рассмотрена степень риска развития угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений в результате возникновения данного острого заболевания или обострения хронического. Степень риска устанавливается исходя из предположительного диагноза, степени нарушений функций жизненно важных систем организма и выраженности клинических проявлений заболевания. Игнорирование одного из этих факторов может привести к неадекватной оценке тяжести состояния больного и, как следствие, к ошибкам в его лечении.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бурсиков А. В., Александров М. В., Рупасова Т. И.
Текст научной работы на тему «Оценка общего состояния пациента вамбулаторных условиях»
Обмен опытом (в помощь практическому врачу)
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Бурсиков А.В.,*1, кандидат медицинских наук,
Александров М.В.2, кандидат медицинских наук,
Рупасова Т.И.1, кандидат медицинских наук
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО “Ивановская государственная медицинская академия Росздрава”, 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
2 Кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава
* Ответственный за переписку (corresponding author): тел.: (4932) 23-24-34.
РЕЗЮМЕ Оценка общего состояния больного влияет на выбор тактики его ведения, решение вопросов о необходимости госпитализации, характере оказания неотложной помощи. В качестве критерия оценки рассмотрена степень риска развития угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений в результате возникновения данного острого заболевания или обострения хронического. Степень риска устанавливается исходя из предположительного диагноза, степени нарушений функций жизненно важных систем организма и выраженности клинических проявлений заболевания. Игнорирование одного из этих факторов может привести к неадекватной оценке тяжести состояния больного и, как следствие, к ошибкам в его лечении.
Ключевые слова: тяжесть общего состояния пациента, риск развития осложнений, функции жизненно важных систем организма, тактика ведения, амбулаторные условия.
Описание объективного статуса пациента в амбулаторной карте начинается с оценки степени тяжести общего состояния. Эта оценка чрезвычайно важна, так как во многом определяет дальнейшую врачебную тактику. В соответствии с принятой классификацией выделяют следующие градации общего состояния пациента: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое [5, 6]. Однако, как показывает опыт клинической и экспертной работы, оценка общего состояния вызывает определённые трудности у практических врачей [4]. В доступной ли-
тературе мы не встретили самого определения термина «общее состояние».
В работе изложена позиция авторов по проблеме оценки общего состояния пациентов, основанная на личном клиническом и экспертном опыте. Понимая сложность проблемы и отсутствие общепринятых критериев, мы приглашаем врачей принять участие в ее обсуждении.
Общее состояние, по нашему мнению, – это оценка врачом совокупности субъективных и объективных симптомов, отражающих состояние жиз-
Bursikov A.V., Aleksandrov M.V., Rupasova T.l.
EVALUATION OF PATIENT GENERAL STATUS IN OUT- PATIENT PRACTICE
ABSTRACT Evaluation of patient general status influenced the choice of his treatment tactics, necessity of his hospitalization and the character of emergency medical aid provided. As the evaluation criteria authors proposed the risk of development of complications as a result of the onset of this acute disease or exacerbation of the chronic disease which threatened patient life and health. The risk degree had to be fixed due to presumable diagnosis, degree of the vitally important organism systems’ disorder and the disease clinical manifestations’ degree. Disregarding of the one of these factors may result in inadequate evaluation of the patient status severity and to the mistakes in their treatment.
Keywords: patient general status severity, complications development risk, functions of vitally important organism systems, treatment tactics, out-patient practice.
ненно важных систем организма и определяющих ближайший (на несколько дней) прогноз и лечеб-но-диагностическую тактику.
Точную математически выверенную оценку прогноза в зависимости от состояния пациента позволяют определить различные шкалы, например шкала КНИрр [7] для оценки острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда или шкала С1ЖВ-65 при внебольничной пневмонии [3]. Однако для огромного большинства клинических ситуаций подобные критерии не разработаны. Кроме того, названные шкалы отражают не тяжесть общего состояния больного, а тяжесть течения конкретных заболеваний.
Оценка общего состояния пациента начинается с изучения жалоб, данных анамнеза и общего осмотра, но окончательно оценить его можно после проведения полного физикального обследования, а иногда лишь после получения результатов дополнительных исследований, например ЭКГ, рентгенограммы лёгких, данных клинического или биохимического анализа крови. Всё это, конечно, вызывает определённые трудности в работе амбулаторного врача, особенно при посещении больного на дому.
Для оценки общего состояния пациента мы предлагаем использовать в качестве основного критерия риск развития угрожающих жизни осложнений в результате возникновения острого заболевания или обострения хронического заболевания. Необходимо также оценить степень нарушения жизненно важных функций организма. Для разграничения степени тяжести общего состояния мы считаем целесообразным принять за основу критерии, предложенные В.К. Султановым [6].
Общее состояние пациента следует оценивать как удовлетворительное, если сознание ясное, он ориентирован в месте, времени и собственной личности, легко вступает в контакт с врачом, положение пациента активное, он самостоятельно передвигается, обслуживает себя без посторонней помощи. По результататам физикального обследования можно констатировать, что функции жизненно важных систем организма сохранены или нарушены незначительно. Исходя из предполагаемого диагноза, риск развития осложнений у данного пациента не превышает фоновый риск в общей популяции. Оценка общего состояния как удовлетворительного позволяет проводить лечение пациента в амбулаторных условиях.
Общее состояние средней степени тяжести следует определить в тех случаях, когда вследствие имеющегося заболевания функции жизненно важных органов и систем организма нарушены, однако состояние пациента не представляет не-
посредственной угрозы для жизни. У пациента имеют место выраженные объективные симптомы заболевания (изменения пульса, артериального давления, повышение температуры тела и т.д.), но сознание его ясное, положение пациента активное, он способен сам себя обслужить, хотя и с некоторыми затруднениями (например, вынужден часто делать остановки из-за появления одышки, сердцебиения, болей в груди). Объём и место оказания врачебной помощи при этом определяются основным диагнозом (возможно, только предполагаемым либо синдромальным). Если имеется вероятность быстрого прогрессирования заболевания или развития опасных для жизни осложнений либо необходимость проведения экстренных дополнительных исследований, требующих пребывания в стационаре, показана госпитализация (плановая или экстренная в зависимости от обстоятельств). Если риск развития опасных для жизни осложнений невелик, пациента следует наблюдать ежедневно активно по типу “стационара на дому” до улучшения общего состояния и появления возможности определения его состояния как удовлетворительного. Например, наличие у пациента признаков прогрессирующей стенокардии в виде учащения приступов или увеличения их длительности, даже если во время осмотра болевые ощущения отсутствуют, является основанием для госпитализации, поскольку риск развития осложнений в этом случае высокий [1, 7]. Постановка диагноза гриппа при выраженных явлениях интоксикации также позволяет оценить общее состояние как средней степени тяжести. Однако риск развития осложнений в этом случае будет более низким, и возможно лечение по типу «стационара на дому».
Тяжелое общее состояние следует определить при наличии таких симптомов заболевания, которые указывают на непосредственную опасность для жизни больного в результате нарушения функций жизненно важных систем организма. Субъективные и объективные симптомы заболевания при этом ярко выражены и не позволяют пациенту самому себя обслужить и передвигаться без помощи посторонних лиц или вспомогательных средств вследствие наличия одышки, болей, неврологической симптоматики, выраженной интоксикации. Положение больного пассивное или вынужденное. Он нуждается в постороннем уходе и, как правило, в срочной госпитализации для проведения адекватного лечения и круглосуточного врачебного наблюдения.
Крайне тяжелое общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без экстренных и интенсивных лечебных мероприятий больной
может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно нарушено (от оглушения до комы), хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное или вынужденное, возможно двигательное возбуждение, судороги. Имеются признаки состояний, угрожающих жизни пациента: шока, отёка лёгких, острой дыхательной недостаточности. Такие больные нуждаются в оказании срочной медицинской помощи специализированной бригадой скорой помощи и в экстренной госпитализации в реанимационное отделение. До прибытия врачей скорой помощи от участкового терапевта может потребоваться оказание первой врачебной помощи с использованием имеющихся в его распоряжении средств, а также наблюдение до приезда бригады.
Одна из особенностей работы амбулаторного врача состоит в том, что тактически сложные вопросы приходится решать, имея минимум информации о больном, которая получена только при расспросе, физикальном обследовании и анализе амбулаторной карты. Поэтому решающим для оценки общего состояния является предварительный диагноз. При этом отсутствие у пациента ярких субъективных проявлений болезни(жалоб)на момент осмотра не может быть основанием для определения состояния как удовлетворительного. Например, купирование болевого приступа у пациента с острым коронарным синдромом не делает его состояние удовлетворительным. Оно остаётся среднетяжёлым в течение ещё нескольких дней в зависимости от степени клинического риска, и только отсутствие рецидива болей и стабильность гемодинамических показателей при динамическом наблюдении позволяют оценить его как удовлетворительное.
При этом необходимо избегать отождествления понятий «тяжесть общего состояния больного» и «тяжесть течения заболевания». Так, например, наличие ОРЗ среднетяжёлого течения не всегда обуславливает наличие у больного состояния средней тяжести. В то же время, острый инфаркт миокарда, даже при условии его относительно лёгкого течения (безболевой вариант, не сопровождающийся осложнениями), заставляет определить состояние больного как среднетяжёлое.
Другая проблема амбулаторной медицины – необходимость оценить общее состояние хронического «соматически тяжёлого больного», имеющего признаки хронической сердечной, дыхательной или церебральной недостаточности. Прогноз у таких пациентов достаточно серьёзен, а течение заболевания имеет тенденцию к прогрессированию.
Общее состояние таких пациентов вследствие серьёзности их прогноза не может быть оценено как удовлетворительное. Оно может быть названо либо среднетяжелым, либо тяжёлым, в зависимости от степени выраженности нарушений функций жизненно важных органов и риска развития осложнений. Для характеристики общего стояния таких пациентов целесообразно употреблять термины «стабильно среднетяжёлое состояние» либо «стабильно тяжёлое состояние» [1, 2]. В этом случае важно подчеркнуть, что состояние пациента не ухудшилось внезапно, а является таковым в течение длительного периода времени. Выраженные и значительно выраженные стойкие нарушения функций организма являются основанием для определения у пациента группы инвалидности, делают его зависимым от помощи лиц, осуществляющих уход, и в случае его прекращения создают непосредственную угрозу для жизни больного. Вопрос о госпитализации таких больных решается на основе потребности их в стационарных методах лечения. Например, наличие у пациента стабильной стенокардии 3 функционального класса позволяет оценивать его состояние как стабильно среднетяжёлое, так как у него имеются выраженные и существенные ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. В то же время, экстренная госпитализация в этом случае не показана. Пациент может лечиться в амбулаторных условиях. Госпитализация в плановом порядке может понадобиться для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения или проведения медико-социальной экспертизы.
При этом понятия «общее состояние» и «стойкое нарушение функций организма», используемое в экспертной практике, по нашему мнению, имеют принципиальные различия, хотя и используются для обозначения нарушений функций. В первом случае речь идет о функциях систем организма (дыхания, кровообращения и т.д.), во втором – о социальных функциях пациента – способностях к общению, обучению, труду и т.д. [2], которые, безусловно, зависят от состояния функций систем организма, но не сводятся только к ним. Например, способность к обучению может существенно снижаться и даже полностью утрачиваться вследствие наличия энцефалопатии различного генеза. При этом могут отсутствовать нарушения функций организма, создающие высокий риск развития опасных для жизни осложнений.
Если первый термин определяет прогноз и врачебную диагностическую и лечебную тактику, то второй – стойкость и, в определённой мере, необратимость нарушения именно социальных функций пациента.
При анализе клинических симптомов следует избегать неконкретных и обтекаемых формулировок: «состоянии неплохое», «состояние относительно удовлетворительное», «состояние ближе к удовлетворительному». Подобные формулировки указывают на то, что врач затрудняется в оценке состояния больного. В этих случаях
целесообразно оценить состояние больного как средней степени тяжести и выбрать соответствующую тактику его ведения. Отсутствие конкретных формулировок может повлечь за собой неправильную оценку тяжести состояния и, как следствие, выбор неадекватной тактики ведения больного.
1. Александров М.В. Основные положения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социаль-ной экспертизы в работе амбулаторного терапевта. Оформление медицинской документации: Методические разработки для студентов V и VI курсов лечебного факультета. – Иваново, 2008.
2. Александров М.В. Основные положения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социаль-ной экспертизы в работе амбулаторного терапевта. Оформление медицинской документации: Учебное пособие. – Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2009.
Каждый седьмой человек в нашей стране в течение жизни сталкивается с тем или иным психическим расстройством. Психическим заболеваниям подвержены люди любого возраста и социального положения. К счастью, большинство психических расстройств поддаются грамотному лечению. В нашей клинике можно получить помощь при любых психических заболеваниях — легких и тяжелых, характерных для детей и пожилых людей, протекающих давно или только недавно обнаруженных.
Почему стоит выбирать именно нас:
В ситуации эпидемии коронавируса, наш стационар минимизирует риски заражения: – мы находимся в Наро-Фоминском районе Московской области, вдалеке от крупных населенных пунктов; – для прогулок есть своя большая территория с лесом, на берегу пруда; – все палаты одноместные; – клиника рассчитана на 10 пациентов; – осуществляется индивидуальная доставка сотрудников клиники на работу и домой корпоративным транспортом, для избежания заражения.
Нарушения в работе эндокринной системы, нейроинфекции, нарушения иммунитета и даже опухоли могут стать причиной психических расстройств. Крайне важно выявить все причины заболевания для верного назначения лечения.
В нашей клинике проводятся следующие диагностические исследования: ЭЭГ, вызванные потенциалы, гормональные анализы крови, иммунный статус, выявление инфекций и др.
Большинство психотропных препаратов вызывают множество побочных эффектов. Среди них — увеличение уровня гормонов, гипотония, резкий рост массы тела. Именно поэтому в клинике принят принцип монотерапии — назначение одного, наиболее подходящего пациенту, препарата. Для точного подбора дозировки лекарства определяется уровень препарата и его метаболитов в крови. Регулярный мониторинг концентрации лекарства в ходе лечения также помогает избежать побочных эффектов
Мы широко применяем немедикаментозные методы терапии, такие как биологическая обратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция, аудиовизуальная стимуляция. Их использование позволяет в некоторых случаях обойтись без психотропных препаратов. При комплексном применении данные методы увеличивают эффективность медикаментозного лечения. Эти методы являются безопасными, что делает их особенно ценными для лечения беременных женщин, детей и пожилых людей с нарушениями сердечно-сосудистой системы или печени.
Согласно принятым во всем мире стандартам, лечение ведётся командой специалистов: психиатром, клиническим и социальным психологом. При необходимости к лечению привлекаются врачи других специальностей – эндокринологи, неврологи, иммунологи. Клиника строго отслеживает качество оказываемых услуг. Все сотрудники клиники имеют соответствующие сертификаты и регулярно проходят курсы повышения квалификации и тренинги.
Наши сотрудники постоянно участвуют в международных и российских научных конференциях, публикуют научные статьи. Познакомиться с нашими работами можно здесь…
Руководитель клиники В.Л. Минутко является автором таких книг, как «Депрессия», «Шизофрения», «Расстройства пищевого поведения» и др. Также В.Л. Минутко является держателем патента на методику «Комплексного лечения алкоголизма» – уникального метода борьбы с этим недугом.
Если Вы или близкий Вам человек заболел психическим расстройством – не впадайте в отчаяние! Наша квалификация и профессиональный опыт помогут справиться с болезнью. Качественную медицинскую помощь Вы можете получить в клинике «Психическое здоровье».
Вам нужна консультация? Остались вопросы? Наш телефон
сказывается не только на коре, сосудах, оболочках, клетках ретикулярной формации мозга, но и на дыхательной, выделительной, сердечно-сосудистой системе. Алкоголь оказывает двухфазное влияние на регионарный мозговой кровоток и реактивность мозговых сосудов: при опьянении легкой степени (от 0,5 до 1,5%о) в первые 3-40 мин отмечается небольтое повышение мозгового кровотока и значительное его снижение в фазе элиtviИНации и в последующем.
Нарушения в работе эндокринной системы, нейроинфекции, нарушения иммунитета и даже опухоли могут стать причиной психических расстройств. Крайне важно выявить все причины заболевания для верного назначения лечения.
Мы широко применяем немедикаментозные методы терапии, такие как биологическая обратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция, аудиовизуальная стимуляция. Их использование позволяет в некоторых случаях обойтись без психотропных препаратов. При комплексном применении данные методы увеличивают эффективность медикаментозного лечения. Эти методы являются безопасными, что делает их особенно ценными для лечения беременных женщин, детей и пожилых людей с нарушениями сердечно-сосудистой системы или печени.
Согласно принятым во всем мире стандартам, лечение ведётся командой специалистов: психиатром, клиническим и социальным психологом. При необходимости к лечению привлекаются врачи других специальностей – эндокринологи, неврологи, иммунологи. Клиника строго отслеживает качество оказываемых услуг. Все сотрудники клиники имеют соответствующие сертификаты и регулярно проходят курсы повышения квалификации и тренинги.
Наши сотрудники постоянно участвуют в международных и российских научных конференциях, публикуют научные статьи. Познакомиться с нашими работами можно здесь…